体に銅があふれるのに血中は低い―Wilson病の「矛盾」を機序で解く

Wilson病（肝レンズ核変性症）は、銅を運ぶ膜タンパク質ATP7B（銅輸送P型ATPase）の遺伝子異常によって起こる銅代謝異常症である。病態は次の2点に集約できる。 1. 肝細胞から胆汁中への銅の排泄ができない 食事から吸収された銅は門脈を経て肝臓に取り込まれる。健常者では、余った銅はATP7Bの働きで毛細胆管へ汲み出され、胆汁とともに便中へ捨てられる。Wilson病ではこの経路が働かないため、銅がまず肝臓にたまり、肝細胞障害（脂肪肝、慢性肝炎、肝硬変、ときに劇症肝炎）を起こす。肝臓の貯蔵能を超えた銅は血中に漏れ出し、大脳基底核、角膜、腎臓、赤血球などにも沈着する。 2. セルロプラスミンへの銅の組み込みができない ATP7Bは肝細胞内でセルロプラスミンに銅を載せる役割も担う。銅を持たないセルロプラスミン（アポセルロプラスミン）は不安定で速やかに分解されるため、血清セルロプラスミンは低値となる。血清銅の大部分はセルロプラスミンに結合した銅なので、全身に銅が過剰であるにもかかわらず血清銅も低値を示すことが多い。一方、セルロプラスミンに結合していない遊離銅は増え、尿中銅排泄は増加する。 この「体内には銅が過剰なのに、血清銅・セルロプラスミンは低い」という一見矛盾した所見を機序から理解しておけば、各選択肢の正誤は迷わず判断できる。

症状と病型

発症は小児期〜若年成人が多い。小児では肝障害で見つかる肝型が多く、思春期以降では神経症状（錐体外路症状、構音障害、精神症状）で発症する神経型・肝神経型が増える。急激な発症では、銅が肝細胞から大量に放出されてCoombs試験陰性の溶血性貧血と劇症肝炎を同時に起こすことがあり、致死率が高い。

主な所見

・Kayser-Fleischer角膜輪：角膜辺縁のDescemet膜への銅沈着による緑褐色の輪。細隙灯顕微鏡で確認する。神経症状のある患者ではほぼ全例にみられる。 ・ひまわり白内障（水晶体への銅沈着） ・腎尿細管障害（Fanconi症候群様の尿細管機能障害、尿路結石） ・骨・関節障害、心筋障害

検査所見

・血清セルロプラスミン低値、血清銅は多くの場合低値 ・尿中銅排泄増加（24時間尿で100 μg/日以上が目安） ・肝銅含量の増加（肝生検で乾燥重量1 gあたり250 μg以上が目安） ・ATP7B遺伝子検査

Menkes病との比較

Menkes病はATP7A遺伝子の異常によるX連鎖劣性遺伝の銅代謝異常で、腸管から体内へ銅を取り込めないため全身が銅欠乏となる。縮れ毛、けいれん、発達遅滞などを示す。Wilson病（銅過剰）と対比して覚えるとよい。