少年投手の肘に潜む骨の剥がれ―離断性骨軟骨炎でまず止めるべきもの
第110回医師国家試験 I問題 第41問
国試問題にチャレンジ
15歳の男子。右肘関節痛を主訴に来院した。8歳から野球のリトルリーグに所属し投球練習を毎日行ってきた。6か月前から投球時に右肘が痛むようになってきた。症状が改善しないため受診した。身長168 cm，体重65 kg。右肘関節外側に軽度の腫脹と圧痛とを認める。右肘関節の関節可動域は，屈曲110°，伸展－20°である。右肘関節エックス線写真正面像（A）と右肘関節CT（B）とを別に示す。 優先すべき対応はどれか。
- a.投球制限
- b.可動域訓練
- c.抗菌薬投与
- d.ヒアルロン酸関節内注射
- e.副腎皮質ステロイド投与
対話形式の解説
ドクター
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成長期の野球選手で肘外側の痛みと可動域制限があり、画像で上腕骨小頭の透亮像や骨軟骨片の分離を認める場合は、上腕骨小頭離断性骨軟骨炎（外側型野球肘）を考えます。原因は投球時の外反ストレスによって腕橈関節にくり返しかかる圧迫・剪断力で、骨化が未完成な小頭の軟骨下骨が壊死・分離することで生じます。治療の第一歩は投球制限による病変部の安静であり、初期なら保存療法で修復が期待でき、分離期・遊離期では骨片摘出や骨軟骨柱移植術などの手術も考慮しますが、いずれも投球中止が前提です。抗菌薬、ステロイド、ヒアルロン酸注射は本症の治療にはならず、痛みだけを抑えて投球を続けることは病変の進行を招きます。初期は無症状のことも多いため、検診による早期発見と投球数制限などの予防が、子どもの競技人生と関節を守るうえで重要です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・15歳男子、8歳から野球を続け、毎日投球練習をしている：成長期の肘に投球動作による負荷が長年くり返しかかっている（オーバーユース）。 ・6か月前からの投球時の右肘痛、改善しない：慢性に進行する投球障害を考える。 ・右肘関節の外側に軽い腫脹と圧痛：外側（腕橈関節、上腕骨小頭）の病変を示唆する。 ・関節可動域は屈曲110°、伸展－20°：正常（屈曲145°前後、伸展0°〜＋5°程度）に比べて屈曲・伸展ともに制限があり、関節面の障害や遊離体の存在が疑われる。 ・発熱や全身症状、外傷の記載はない。 ・エックス線正面像（A）で上腕骨小頭に透亮像と骨片の分離を、CT（B）でも小頭の骨軟骨片の分離・遊離を認める。
診断
投球をくり返す成長期の野球選手で、肘外側の痛み、可動域制限、上腕骨小頭の透亮像と骨軟骨片の分離を認めることから、上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎（いわゆる外側型野球肘）と診断できる。投球の加速期には肘に外反ストレスがかかり、外側では橈骨頭が上腕骨小頭に押し付けられる圧迫力・剪断力がくり返し働く。成長期の小頭は骨化が未完成で、軟骨下骨の血流も乏しいため、軟骨下骨が壊死・分離しやすい。 鑑別としては、化膿性関節炎（発熱、急性の発赤・熱感、炎症反応の上昇）、上腕骨外側上顆炎（成人に多く、画像で骨軟骨片はない）、内側型野球肘（内側上顆の障害、内側側副靱帯損傷）などがあるが、病歴と画像所見から否定的である。
設問の考え方
離断性骨軟骨炎の治療で最も大切なのは、原因となっている投球動作を中止し、病変部に負荷をかけないことである。初期（透亮期）であれば投球中止のみで修復が期待できる。本例のように骨片が分離・遊離した進行例では、最終的に骨片の摘出や骨軟骨柱移植術などの手術が必要になることも多いが、いずれにしても投球を続けたままでは病変が進行するため、まず優先すべき対応は投球制限である。
選択肢考察
- ○a. 投球制限
正しい。離断性骨軟骨炎は、投球による上腕骨小頭へのくり返す圧迫・剪断ストレスが原因である。投球を中止して病変部を安静に保つことで、軟骨下骨の修復を促し、骨片の分離・遊離への進行を防ぐ。透亮期などの初期例では数か月〜1年程度の投球中止で修復が得られることが多い。分離期・遊離期の進行例で手術を選択する場合も、投球中止が前提となる。
- ×b. 可動域訓練
誤り。可動域制限はあるが、まず優先すべきは原因である投球負荷の除去である。本例の可動域制限は、関節面の不整や分離・遊離した骨軟骨片による機械的な障害が関与していると考えられ、訓練だけで改善するものではない。可動域訓練は、安静や手術後のリハビリテーションとして段階的に行うものである。
- ×c. 抗菌薬投与
誤り。本症は投球によるオーバーユースが原因の骨軟骨障害で、細菌感染ではない。発熱、急速に進む強い腫脹・熱感などの化膿性関節炎を疑わせる所見もない。抗菌薬が必要になるのは、関節穿刺などで化膿性関節炎や骨髄炎が疑われる場合である。
- ×d. ヒアルロン酸関節内注射
誤り。ヒアルロン酸の関節内注射は、主に変形性膝関節症や肩関節周囲炎などで、関節の潤滑や疼痛軽減を目的に用いられる。離断性骨軟骨炎の軟骨下骨の壊死・骨片分離を修復する効果はなく、本症の治療として有効性は示されていない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド投与
誤り。本症は炎症性疾患ではなく、ステロイドで病変の修復は得られない。痛みが一時的に軽くなって投球を続けてしまえば病変の進行を招くおそれがあり、ステロイドには骨壊死や軟骨障害を助長する可能性もある。成長期の投球障害に用いる治療ではない。
野球肘の分類
成長期の投球障害肘は、障害部位によって次のように分けられる。 ・内側型：投球時の外反ストレスによる牽引力で生じる。内側上顆の骨端核障害（裂離、分節化）、内側側副靱帯損傷など。頻度は最も高いが、比較的予後は良好である。 ・外側型：腕橈関節にかかる圧迫・剪断力で生じる。上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎が代表で、進行すると変形性関節症を残し、競技継続が難しくなることがある。頻度は低いが、最も重要な障害である。 ・後方型：肘頭の骨端線閉鎖不全や疲労骨折、後方インピンジメントなど。
上腕骨小頭離断性骨軟骨炎の病期と治療
・透亮期（初期）：小頭に限局した透亮像。投球中止などの保存療法で修復が期待できる。 ・分離期：透亮部の周囲に硬化像が現れ、骨軟骨片が分離し始める。保存療法の効果が不十分なら手術を検討する。 ・遊離期（後期）：骨軟骨片が関節内に遊離し、関節ねずみ（遊離体）としてロッキングや可動域制限を起こす。骨片摘出術、骨軟骨片固定術、自家骨軟骨柱移植術（モザイクプラスティ）などの手術を行う。 初期は痛みが乏しいことが多く、症状が出た時点では進行していることが少なくない。そのため、少年野球選手に対する超音波を用いた野球肘検診による早期発見が重視されている。肘を伸ばしたままの正面像だけでなく、肘を45°屈曲した正面像（tangential view）が小頭病変の描出に有用である。
予防
投球数の制限（日本では全力投球数を学童期で1日50球程度、週200球程度以内とする目安などが提言されている）、十分な休養、正しい投球フォームの指導が予防に重要である。
POINT
・成長期の投球選手で肘外側の痛み、可動域制限、上腕骨小頭の透亮像・骨片分離があれば、上腕骨小頭離断性骨軟骨炎（外側型野球肘）を考える ・原因は投球時の外反ストレスによる腕橈関節への圧迫・剪断力のくり返し ・治療の第一歩は投球中止（局所の安静）。初期は保存療法で修復が期待でき、分離期・遊離期では手術も考慮する ・抗菌薬、ステロイド、ヒアルロン酸注射は本症の治療ではない ・野球肘：内側型（内側上顆障害、内側側副靱帯損傷）、外側型（離断性骨軟骨炎）、後方型（肘頭障害）