高カルシウム＋低リン＋ALP高値―健診の数値が語る副甲状腺の暴走

所見の整理

・43歳女性、健康診断で偶然見つかった検査値異常で、自覚症状はない。 ・血清Ca 11.8 mg/dL：基準値（おおむね8.5〜10.2 mg/dL）を超える高カルシウム血症である。 ・血清P 2.3 mg/dL：基準値（おおむね2.5〜4.5 mg/dL）を下回る低リン血症である。 ・ALP 548 IU/L：基準上限を超える上昇である。ALPは肝・胆道系由来のほか骨芽細胞からも産生され、骨の代謝回転（骨吸収と骨形成）が亢進すると骨型ALPが増える。

診断へのプロセス

高カルシウム血症をみたら、まず副甲状腺ホルモン（PTH）が関与するものか否かを考える。外来で無症状の患者に見つかる高カルシウム血症の原因として最も多いのは原発性副甲状腺機能亢進症で、入院患者では悪性腫瘍に伴うものが多い。 PTHには次の作用がある。 ・骨：破骨細胞による骨吸収を促し、骨からCaとPを放出させる。骨代謝回転が上がり、骨型ALPが上昇する。 ・腎：遠位尿細管でのCa再吸収を増やし、近位尿細管でのP再吸収を抑える（尿中P排泄の増加）。また、近位尿細管で活性型ビタミンD［1,25(OH)2D］の産生を促す。 ・腸管：活性型ビタミンDを介してCa吸収を増やす。 その結果、PTHが過剰になると「高Ca血症＋低P血症」の組み合わせとなり、骨病変を伴えばALPも上昇する。 本例の高Ca・低P・ALP高値はこのPTH過剰のパターンにそのまま合致する。ビタミンD過剰では腸管からのP吸収も増えるのでPは低下せず、続発性副甲状腺機能亢進症では血清Caは低値〜正常である。家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症も高Ca・低P傾向を示しうるが、高カルシウム血症は軽度で骨代謝回転の亢進は通常みられず、ALP上昇とは結びつかない。したがって、最も考えられるのは原発性副甲状腺機能亢進症である。 確定には、血清intact PTHが高Ca血症にもかかわらず高値（または不適切に抑制されていない）であることを確認する。さらに、尿中Ca排泄を評価して家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症を除外し、頸部超音波や99mTc-MIBIシンチグラフィで病変（腺腫など）の局在を調べる。

原発性副甲状腺機能亢進症の臨床像

古典的な症状は「骨・石・腹・心」と覚えるとよい。 ・骨：骨粗鬆症、骨痛、病的骨折、線維性骨炎（嚢胞性線維性骨炎）、指節骨の骨膜下吸収像、頭蓋骨のsalt and pepper像 ・石：尿路結石、腎石灰化症 ・腹：消化性潰瘍、急性膵炎、便秘、食欲低下 ・心（精神）：抑うつ、倦怠感、意識障害 高Ca血症そのものによって多尿・口渇（腎性尿崩症様）、QT短縮などもきたす。尿中Ca排泄は増加することが多い。PTHの作用で近位尿細管での重炭酸再吸収が抑えられ、軽度の高Cl性代謝性アシドーシスを示すこともある。

治療

症候性の場合や、一定の基準（血清Caが基準上限より1 mg/dL以上高い、骨密度の著明な低下や椎体骨折、腎機能低下、尿路結石、若年など）を満たす無症候性の場合は、病変腺の摘出術が根治療法となる。手術ができない場合には、カルシウム感知受容体作動薬（シナカルセトなど）やビスホスホネートなどが用いられる。術後は骨への急速なCa取り込み（hungry bone症候群）による低Ca血症に注意する。

多発性内分泌腫瘍症との関連

若年発症や多腺性の過形成をみた場合は、多発性内分泌腫瘍症1型（MEN1：副甲状腺、膵・消化管神経内分泌腫瘍、下垂体腫瘍）や2A型（MEN2A：甲状腺髄様癌、褐色細胞腫、副甲状腺機能亢進症）を考慮する。

高Ca血症の鑑別の整理

・PTH高値（または不適切に正常）：原発性副甲状腺機能亢進症、FHH、三次性副甲状腺機能亢進症、リチウム内服 ・PTH低値：悪性腫瘍（PTH関連蛋白（PTHrP）産生腫瘍、骨転移、多発性骨髄腫）、ビタミンD過剰、サルコイドーシスなどの肉芽腫性疾患、甲状腺機能亢進症、長期臥床、サイアザイド系利尿薬など PTHrP産生腫瘍でもPTHと同様の作用で高Ca・低P血症となるが、PTHは抑制されている。