「引っ張って、まっすぐに」―男性尿閉で迷わない尿道カテーテル留置の作法

症例の把握

75歳の男性。以前から排尿困難と残尿感があった。市販の総合感冒薬を飲み始めたあとに尿がまったく出なくなり、下腹部の緊満と恥骨上の圧痛が出現した。膀胱に尿がたまっているのに排出できない状態、すなわち尿閉である。背景には前立腺肥大症があり、感冒薬に含まれる抗コリン作用をもつ成分（抗ヒスタミン薬など）や交感神経刺激成分によって排尿障害が悪化したと考えられる。発熱はなく、急性前立腺炎は考えにくい。

設問の考え方

急性尿閉では、まず膀胱にたまった尿を出す必要があり、その第一選択は尿道カテーテルの挿入である。本問は、男性に尿道カテーテルを留置する手技の基本を問うている。考える際のポイントは次の3つである。 1. 尿路感染を防ぐこと：無菌操作（清潔操作）で行う。 2. 尿道損傷を防ぐこと：男性尿道の解剖学的な弯曲を理解し、陰茎を牽引して尿道をまっすぐにしてから挿入する。尿の流出を確認してからバルーンを膨らませる。 3. 留置後の合併症を防ぐこと：カテーテルを適切な向きで皮膚に固定する。

男性尿道の解剖

男性の尿道は長さ約16〜20 cmで、外尿道口側から順に、振子部（陰茎部）、球部、膜様部、前立腺部に分かれる。途中に2か所の弯曲があり、陰茎がたれ下がっているときには陰茎の根元付近でS字状に曲がっている（前方の弯曲）。陰茎を体幹に対してほぼ垂直に持ち上げて引くと、この弯曲が伸びてカテーテルが進みやすくなる。一方、球部から膜様部にかけての弯曲（後方の弯曲）は恥骨の下を回り込む固定された弯曲であり、牽引しても伸びない。ここでは陰茎をやや足側に倒すと通過しやすい。膜様部には外尿道括約筋があり、挿入中に抵抗を感じやすい部位である。前立腺肥大症では前立腺部の尿道が圧迫されて細く長くなっているため、さらに抵抗が強くなる。

男性の尿道カテーテル留置の手順（概要）

1. 目的とリスクを説明し、同意を得る。プライバシーに配慮する。 2. 体位は仰臥位。下肢は伸ばすか、軽く開脚する。 3. 手指衛生のあと、滅菌手袋を着用する。滅菌カテーテルの先端に潤滑剤を塗る。バルーンに漏れがないか事前に確認する方法もある。 4. 包皮を翻転して亀頭を露出させ、外尿道口から外側へ向けて消毒する。 5. 陰茎を体幹に対してほぼ垂直に十分牽引し、カテーテルを愛護的に進める。抵抗があれば陰茎を足側に倒し、患者に力を抜いてもらう。 6. 尿の流出を確認したら、さらに数cm（分岐部近くまで）挿入してから、滅菌蒸留水でバルーンを膨らませる。 7. カテーテルを軽く引き、バルーンが膀胱頸部に固定されたことを確認する。 8. 翻転した包皮を元に戻す（戻し忘れると嵌頓包茎の原因になる）。 9. カテーテルを下腹部に固定し、採尿バッグを膀胱より低い位置に置く。

主な合併症

・尿道損傷・偽尿道：最も多い合併症。無理な挿入や、尿道内でバルーンを膨らませることで起こる。 ・カテーテル関連尿路感染症：留置期間が長いほど危険が増す。不要になったら速やかに抜去する。 ・尿道皮膚瘻・尿道狭窄：不適切な固定による圧迫壊死が原因となる。 ・嵌頓包茎：包皮の戻し忘れによって起こる。

慢性の尿閉を解除したあとの注意点

・閉塞後利尿：長期間の閉塞が解除されると多量の尿が出ることがあり、脱水や電解質異常に注意する。 ・減圧時の血尿や一過性の低血圧：かつては大量の尿を一度に抜かず、途中でクランプすることが推奨された。現在では、一度に全量を排出しても合併症の頻度は大きく変わらないとする報告が多い。 ・腎後性腎不全を合併していないか、血清クレアチニンなどで確認する。

本例のその後の対応

原因となった総合感冒薬を中止し、α1遮断薬を開始する。数日後にカテーテルを抜去して、自排尿が戻るかを評価する（カテーテル抜去試験）。自排尿が戻らない場合や尿閉を繰り返す場合は、手術療法を考える。