風邪薬で尿が止まった―直腸指診で触れる「消しゴムの硬さ」が語る前立腺肥大症
第110回医師国家試験 H問題 第37問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，37と38の問いに答えよ。 75歳の男性。尿が出ないことと腹部の膨満感とを主訴に来院した。 現病歴：2日前からくしゃみと鼻汁のため市販の総合感冒薬を内服していた。昨夜から尿が出なくなり，下腹部の膨満感と疼痛が出現した。以前から尿が出にくく残尿感があったという。 既往歴：10歳時に虫垂切除術。 生活歴：無職。妻と2人暮らし。喫煙は45歳まで20本/日を25年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長175 cm，体重80 kg。体温36.7℃。脈拍88/分，整。血圧120/84 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。皮膚は乾燥。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部は緊満しており，恥骨上に圧痛を認める。
この患者に直腸指診を行った際の前立腺所見はどれか。
- a.圧痛
- b.熱感
- c.一部が石様硬
- d.可動性の消失
- e.弾性硬の腫大
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
以前から排尿困難や残尿感のある高齢男性が、抗コリン作用やα刺激作用をもつ総合感冒薬を内服して急性尿閉を起こした場合は、前立腺肥大症をまず考えます。前立腺肥大症は尿道周囲の移行域に生じる良性増殖で、直腸指診では弾性硬・表面平滑・左右対称の腫大を触れ、圧痛や熱感はありません。これに対し、圧痛と熱感は急性前立腺炎、石様硬の結節や可動性の消失は辺縁域に好発する前立腺癌を示唆します。急性尿閉ではまず導尿を行い、原因薬の中止とα1遮断薬の開始で自排尿の回復を図ります。直腸指診所見を疾患ごとに整理し、薬剤による尿閉の誘発に気を配る姿勢は、日常診療で高齢男性を診るうえでの基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・75歳の男性。昨夜から尿がまったく出なくなり、下腹部の膨満感と痛みを訴えている。 ・以前から尿の出にくさ（排尿困難）と残尿感があった。つまり、慢性の下部尿路症状（LUTS：lower urinary tract symptoms）が以前からあった。 ・2日前から市販の総合感冒薬を飲んでいる。 ・体温36.7℃で発熱はなく、脈拍・血圧・呼吸などのバイタルサインも安定している。 ・下腹部が緊満しており、恥骨上に圧痛がある。
無尿か尿閉か
「尿が出ない」と訴える患者では、まず無尿（腎で尿がほとんど作られない状態）と尿閉（膀胱に尿がたまっているのに出せない状態）を区別する。本例は下腹部が張って恥骨上に圧痛があり、膀胱に尿が充満していると判断できるので尿閉である。実際の診療では、腹部超音波で膀胱内の尿量を確認すれば両者は簡単に区別できる。
尿閉の原因
高齢男性の尿閉の原因として最も多いのは前立腺肥大症（BPH：benign prostatic hyperplasia）である。本例には、以前からの排尿困難と残尿感という前立腺肥大症を思わせる経過がある。そこに総合感冒薬が加わったことが引き金になったと考えられる。総合感冒薬には、鼻汁を抑えるための抗ヒスタミン薬（クロルフェニラミンなど、抗コリン作用をもつ）や、ベラドンナアルカロイドなどの抗コリン薬が含まれていることが多い。抗コリン作用は膀胱の排尿筋の収縮を弱める。また、エフェドリン系の交感神経刺激薬（鼻閉改善成分）は、α1受容体を介して膀胱頸部と前立腺の平滑筋を収縮させ、尿道の抵抗を高める。こうして、もともと狭くなっていた尿の出口がさらに閉じ、急性尿閉に至ったと考えるのが自然である。
鑑別
・急性前立腺炎：尿閉を起こしうるが、通常は高熱・悪寒・排尿痛を伴う。本例は発熱がなく考えにくい。 ・前立腺癌：多くは辺縁域に発生し、早期には排尿症状が乏しい。尿道まで浸潤するほど進行すれば尿閉も起こりうるが、本例の経過は慢性の排尿困難に薬剤が加わったという典型的な前立腺肥大症の病歴であり、まず前立腺肥大症を考える。 ・神経因性膀胱・尿道狭窄：神経疾患や糖尿病、尿道の外傷・手術・感染の既往などを示す情報はない。
設問の考え方
設問は、前立腺肥大症と推定したうえで、直腸指診（DRE：digital rectal examination）で予想される前立腺の所見を問うている。直腸指診では、前立腺の大きさ・硬さ・表面の性状・圧痛・熱感・可動性・左右対称性・正中溝の有無を評価する。疾患ごとに特徴的な所見の組合せ（前立腺肥大症：弾性硬で滑らかな腫大、急性前立腺炎：圧痛と熱感、前立腺癌：石様硬の結節と可動性の消失）を押さえておけば解ける。
選択肢考察
- ×a. 圧痛
前立腺の強い圧痛は急性前立腺炎の特徴である。急性前立腺炎は主に大腸菌などのグラム陰性桿菌による細菌感染症で、38℃以上の高熱、悪寒、排尿痛、会陰部痛を伴うことが多い。浮腫によって尿閉を起こすこともある。本例は体温36.7℃で発熱がなく、感染を示す所見もないため考えにくい。前立腺肥大症の前立腺には、通常圧痛はない。なお、急性前立腺炎が疑われるときに前立腺マッサージを行うと菌血症を誘発するおそれがあるため禁忌であり、直腸指診も愛護的に行う。
- ×b. 熱感
前立腺の熱感は急性の炎症を示す所見であり、圧痛とともに急性前立腺炎でみられる。本例は発熱がなく、炎症を示す症状もないので、急性前立腺炎は考えにくい。前立腺肥大症は腺組織と間質（平滑筋・線維組織）が良性に増殖する病態で、炎症ではないため、熱感は生じない。
- ×c. 一部が石様硬
前立腺の一部に石のように硬い結節（石様硬、骨様硬ともいう）を触れる場合は、前立腺癌を疑う。前立腺癌の約70%は、直腸に面した辺縁域（PZ：peripheral zone）に発生するため、直腸指診で結節として触れやすい。表面は不整で、左右が非対称になることも多い。一方、前立腺癌は尿道から離れた辺縁域に生じるため、早期には排尿障害を起こしにくい。本例のように以前から排尿困難があり、感冒薬をきっかけに尿閉に至った経過は、前立腺肥大症の典型である。高齢男性なので前立腺癌の合併を完全に否定することはできず、実際の診療ではPSA（前立腺特異抗原）測定などで評価するが、本例で予想される所見としては選ばない。
- ×d. 可動性の消失
前立腺の可動性がなくなる（周囲に固定される）のは、癌が前立腺の被膜を越えて精嚢や周囲の組織・骨盤壁へ広がった、局所進行性の前立腺癌を示唆する所見である。前立腺肥大症は被膜内での良性増殖であり、周囲組織に浸潤しないため、可動性は保たれる。
- ○e. 弾性硬の腫大
前立腺肥大症の直腸指診での典型的な所見である。前立腺肥大症では、尿道を取り囲む移行域（TZ：transition zone）の腺組織と間質が増殖するため、前立腺全体が腫大する。硬さは消しゴムや母指球を押したときのような弾性硬で、表面は平滑、左右はほぼ対称、圧痛はない。腫大が進むと、正中溝（左右の葉の間にある浅いくぼみ）を触れにくくなる。本例の病歴は前立腺肥大症による尿閉を強く示唆するので、この所見が予想される。なお、直腸指診で触れる大きさは症状の強さと必ずしも比例しない。膀胱内に突出する中葉肥大は直腸指診では触れにくいため、大きさの評価には経直腸超音波などを併用する。
正常な前立腺と直腸指診
正常な前立腺はクルミ大（栗の実大）、重量はおよそ20 g以下で、弾性のある軟らかさとして触れる。中央には左右の葉を分ける正中溝を触れる。直腸指診は、患者に側臥位（膝を胸に引き寄せた姿勢）や砕石位をとってもらい、潤滑剤をつけた示指を肛門から挿入して、直腸の前壁越しに前立腺を触れる方法である。
直腸指診所見による鑑別の整理
・前立腺肥大症：弾性硬、表面平滑、左右対称の腫大。圧痛なし。正中溝が浅くなる、または消失する。 ・前立腺癌：石様硬の結節、表面不整、左右非対称。進行すると可動性が消失する（周囲に固定される）。 ・急性前立腺炎：腫大し、著しい圧痛と熱感がある。前立腺マッサージは禁忌。 ・慢性前立腺炎：軽度の圧痛や硬結を触れることがあるが、所見に乏しいことも多い。
前立腺の区域（McNealの区域分類）
・移行域（尿道周囲）：前立腺肥大症の好発部位。尿道を直接圧迫するため、排尿障害が出やすい。 ・辺縁域（後方・外側で直腸に面する）：前立腺癌の好発部位（約70%）。直腸指診で触れやすく、早期には排尿症状が出にくい。 ・中心域：射精管を取り囲む領域。
急性尿閉を誘発しやすい薬剤
・抗コリン作用をもつ薬剤：第一世代抗ヒスタミン薬（総合感冒薬・鼻炎薬に含まれる）、ベラドンナアルカロイド、三環系抗うつ薬、抗パーキンソン病薬、過活動膀胱治療薬（抗コリン薬）など。排尿筋の収縮力を弱める。 ・α刺激作用をもつ薬剤：エフェドリン、メチルエフェドリン、プソイドエフェドリンなど。膀胱頸部と前立腺の平滑筋を収縮させる。 このため、前立腺肥大症の患者では、市販の感冒薬や鼻炎薬の添付文書でも使用に注意が求められている。飲酒、長時間の排尿の我慢、寒冷なども急性尿閉の誘因になる。
前立腺肥大症による尿閉の初期対応
・まず尿道カテーテルで膀胱内の尿を出す（導尿）。挿入できない場合は膀胱瘻を造設する。 ・原因となった薬剤を中止する。 ・α1遮断薬（タムスロシン、シロドシンなど）を開始し、カテーテルを抜去して自排尿が戻るかを試す。 ・尿閉を繰り返す場合や薬物療法が効かない場合は、経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザー核出術（HoLEPなど）といった手術を考える。
POINT
・高齢男性の急性尿閉では、まず前立腺肥大症を考える。抗コリン作用や交感神経刺激作用をもつ感冒薬・鼻炎薬の内服は、典型的な誘因である。 ・「尿が出ない」ときは無尿と尿閉を区別する。下腹部の緊満、恥骨上の圧痛、超音波で膀胱に尿がたまっていることがわかれば尿閉である。 ・直腸指診の所見 前立腺肥大症：弾性硬（消しゴム様）、表面平滑、左右対称の腫大、圧痛なし 前立腺癌：石様硬の結節、表面不整、進行すると可動性が消失 急性前立腺炎：圧痛・熱感があり、発熱を伴う。前立腺マッサージは禁忌 ・前立腺肥大症は移行域、前立腺癌は辺縁域に好発する。