肺炎は治ったのに再び熱と下痢―抗菌薬の「副作用」に潜むC. difficile感染症
第110回医師国家試験 H問題 第36問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，35と36の問いに答えよ。 70歳の女性。発熱，咳嗽，喀痰および呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：3日前から咳嗽と喀痰とを自覚していた。その後，徐々に呼吸困難を感じるようになり，昨晩から発熱も認めたため，家族の運転する車で受診した。 既往歴：32歳時に虫垂炎。気管支喘息のため，5年前から時々吸入薬を使用している。 生活歴：長女夫婦と孫との4人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。ADLは自立している。家事を分担しながら近所の児童館で読み聞かせのボランティアをしている。この1年間で特記すべき旅行歴はない。 現症：意識は清明。身長153 cm，体重48 kg。体温38.1℃。脈拍92/分，整。血圧118/62 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 93％（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。右側の下胸部でcoarse cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球368万，Hb 11.9 g/dL，Ht 36％，白血球9,800，血小板23万。血液生化学所見：尿素窒素22 mg/dL，クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 5.2 mg/dL。 その後の経過：酸素投与を開始し，胸部エックス線撮影を行った。撮影室から車椅子で救急外来に戻ったところで突然意識レベルがJCSⅡ-30に低下した。橈骨動脈の脈拍は触知不能。すぐにベッドに移した。脈拍（頸動脈）124/分，整。
その後の経過：適切な治療により状態は安定し，肺炎の診断で入院となった。喀痰のGram染色で好中球によるGram陽性双球菌の貪食像を認めたため，酸素投与に加えてペニシリン系抗菌薬の点滴静注が開始された。5日後，喀痰は減り，呼吸状態も改善して酸素も不要となったが，38℃台の発熱が再燃するとともに頻回の下痢が出現した。 まず行うべき検査はどれか。
- a.抗核抗体
- b.注腸造影
- c.腹部造影CT
- d.上部消化管内視鏡検査
- e.便中Clostridium difficile毒素
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抗菌薬投与中から投与後に発熱と頻回の下痢が出現した場合、特に高齢・入院中の患者では、Clostridioides difficile感染症（偽膜性腸炎を含む）をまず疑います。最初に行う検査は、下痢便を用いた便中C. difficile毒素とGDH抗原の検出であり、非侵襲的で迅速に結果が得られます。内視鏡で確認するなら直腸〜S状結腸の偽膜を観察する下部消化管内視鏡で、腹部CTは重症化や合併症の評価に用います。治療は原因抗菌薬の中止とバンコマイシンまたはフィダキソマイシンの内服が中心で、止痢薬は避け、芽胞対策として石けんと流水での手洗いと接触予防策を徹底します。抗菌薬の効果と副作用を同時に見る視点は、入院患者の診療で欠かせない基本となります。
解答・解説
正解はeです
これまでの経過の整理
70歳の女性。咳嗽・喀痰・呼吸困難・発熱で受診し、右下胸部の水泡音（coarse crackles）、白血球増加、CRP上昇から右下葉の市中肺炎と考えられた。受診後に意識障害と橈骨動脈触知不能を伴うショックに陥ったが、肺炎を感染源とする敗血症性ショック（脱水の関与もある）として輸液などの治療を受け、状態は安定した。 入院後、喀痰のGram染色で好中球がGram陽性双球菌を貪食している像がみられた。Gram陽性双球菌は肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）を強く示唆し、貪食像はその菌が実際に感染を起こしている起炎菌であることを裏づける。肺炎球菌はペニシリン系抗菌薬によく反応し、実際に5日後には喀痰が減り、酸素投与も不要になった。したがって肺炎そのものは改善している。
新たに生じた問題
肺炎が良くなっている一方で、38℃台の発熱が再燃し、頻回の下痢が出現した。抗菌薬投与中〜投与後に発熱と下痢が出現した場合、最も考えるべきはClostridioides difficile（旧名Clostridium difficile）感染症（CDI）である。抗菌薬によって腸内の正常細菌叢が乱されると、芽胞として持ち込まれたC. difficileが増殖し、毒素（トキシンA・B）を産生して大腸粘膜を傷害する。重症化すると大腸粘膜に黄白色の偽膜が多発する偽膜性腸炎となる。本例は高齢・入院中・抗菌薬使用というCDIの代表的な危険因子をすべて満たしている。
鑑別として考えること
抗菌薬使用中の発熱・下痢では、CDIのほかに、C. difficileとは関係のない抗菌薬関連下痢症（腸内細菌叢の変化による浸透圧性下痢）、薬剤熱、MRSA腸炎、クレブシエラ・オキシトカによる出血性大腸炎、院内での他の感染性腸炎などを考える。発熱を伴う点は、単純な抗菌薬関連下痢症よりもCDIのような炎症性の腸炎を示唆する。入院後3日目以降に発症した下痢は院内発症とみなされ、原則としてCDIをまず検索し、一般的な病原細菌の便培養の意義は低い（いわゆる「3日ルール」）。
設問の考え方
「まず」行うべき検査を問われている。CDIの診断は、下痢便（形のない便）を用いて便中のC. difficile毒素（とGDH抗原）を調べるのが第一歩であり、非侵襲的で迅速に結果が得られる。画像検査や内視鏡検査は、重症例や診断がつかない場合に追加する位置づけである。
選択肢考察
- ×a. 抗核抗体
誤り。抗核抗体は全身性エリテマトーデスなどの膠原病（自己免疫疾患）のスクリーニングに用いる検査である。本例の発熱と下痢は抗菌薬投与中に急に出現したもので、関節痛・皮疹など膠原病を示唆する所見もなく、経過からは感染性腸炎を優先して考えるべきである。抗核抗体は高齢者では健常者でも低力価の陽性がみられることがあり、本例で最初に調べても診断には結びつかない。
- ×b. 注腸造影
誤り。注腸造影（バリウムなどを肛門から注入して大腸を造影する検査）は、大腸癌などによる狭窄・閉塞の評価や、炎症性腸疾患の病変分布の把握に用いられる。本例で疑われるCDIの診断には寄与が小さく、最初に行う検査ではない。さらに、活動性の強い大腸炎では前処置や腸管内圧の上昇により、中毒性巨大結腸症の悪化や穿孔を招くおそれがあり、急性期にはむしろ避けるべき検査である。
- ×c. 腹部造影CT
誤り。CDIでは腹部CTで大腸壁の全周性肥厚や、肥厚した粘膜ひだの間に造影剤が入り込む所見（accordion sign）がみられることがあるが、特異的ではなく、軽症例では異常がないことも多い。CTは、腹痛・腹部膨満が強い場合、中毒性巨大結腸症や腸管穿孔、膿瘍など重症化・合併症が疑われる場合に行う検査であり、下痢と発熱の段階で最初に選ぶ検査ではない。放射線被曝や造影剤による腎機能への負担（本例は来院時に腎機能がやや低下していた）の点からも、まずは非侵襲的な便検査を優先する。
- ×d. 上部消化管内視鏡検査
誤り。上部消化管内視鏡検査は食道・胃・十二指腸を観察する検査であり、心窩部痛、吐血、嘔吐などの上部消化管症状がない本例では適応がない。CDI（偽膜性腸炎）の病変は大腸、特に直腸からS状結腸に多いため、内視鏡で確認するなら下部消化管内視鏡検査（大腸内視鏡、またはS状結腸内視鏡）であり、黄白色の小隆起状の偽膜が多発する像が特徴的である。ただし内視鏡も、便検査で診断がつかない場合や早急に診断が必要な場合に行うもので、第一の検査は便中毒素の検査である。
- ○e. 便中Clostridium difficile毒素
正しい。抗菌薬（本例ではペニシリン系）投与中に発熱と頻回の下痢が出現しており、CDI（偽膜性腸炎を含む）をまず疑う経過である。CDIの診断は、下痢便を用いてC. difficileが産生する毒素（トキシンA・B）を検出することで行う。一般に迅速キットでは毒素とGDH抗原（C. difficileが共通してもつ酵素で、菌の存在を示す）を同時に測定する。両方陽性ならCDIと診断し、両方陰性ならCDIは否定的である。GDH陽性・毒素陰性の場合は、毒素遺伝子の核酸増幅検査（NAAT）や、便培養で分離した菌の毒素産生能を調べて判断する。非侵襲的で迅速に結果が得られるため、最初に行う検査として最も適している。
Clostridioides difficile感染症（CDI）の概要
・病原体：偏性嫌気性のGram陽性桿菌で、芽胞を形成する。2016年に Clostridium から Clostridioides 属に分類が変更されたが、略称はC. difficileのままである。 ・病態：抗菌薬により腸内細菌叢が乱れると、C. difficileが増殖してトキシンA（腸管毒）・トキシンB（細胞毒）を産生し、大腸炎を起こす。重症例では大腸粘膜に偽膜が形成される（偽膜性腸炎）。 ・危険因子：抗菌薬の使用（ほぼすべての抗菌薬が原因になりうるが、クリンダマイシン、第3世代以降のセファロスポリン、フルオロキノロン、広域ペニシリンなどで多い）、高齢、入院・施設入所、プロトンポンプ阻害薬の使用、重い基礎疾患など。 ・症状：水様性下痢、発熱、腹痛、白血球増加。重症例では中毒性巨大結腸症、腸管穿孔、敗血症を起こしうる。
診断
・検体は形のない下痢便を用いる（形のある便は原則として検査しない）。 ・迅速検査：GDH抗原とトキシンを同時に測定する。 ・追加検査：核酸増幅検査（トキシン遺伝子の検出）、便培養（嫌気培養）と分離株の毒素産生能の確認。 ・下部消化管内視鏡：直腸〜S状結腸に黄白色の偽膜が多発する。便検査で診断がつかないときや重症例で考慮する。 ・腹部CT：大腸壁肥厚、中毒性巨大結腸症などの重症度・合併症評価に用いる。
治療
・可能であれば原因となった抗菌薬を中止する。 ・初発例：バンコマイシン内服またはフィダキソマイシン内服が標準的。非重症例ではメトロニダゾール（内服）も選択肢となる。バンコマイシンは腸管からほとんど吸収されないため、CDIに対しては経口投与する（静注では腸管内に届かない）。 ・再発例：フィダキソマイシン、バンコマイシンの漸減・パルス療法、再発抑制目的のベズロトクスマブ（トキシンBに対するモノクローナル抗体）などが用いられる。 ・止痢薬（腸管運動抑制薬）は毒素の排出を妨げ重症化を招くおそれがあるため避ける。
感染対策
芽胞はアルコール消毒に抵抗性であるため、手指衛生は流水と石けんによる手洗いを基本とする。患者は個室管理（または集団隔離）とし、接触予防策をとる。環境の消毒には次亜塩素酸ナトリウムを用いる。
肺炎球菌性肺炎のポイント
喀痰Gram染色でGram陽性双球菌（ランセット型）が好中球に貪食されていれば肺炎球菌と推定できる。尿中肺炎球菌抗原検査も迅速診断に有用である。ペニシリン系（ペニシリンG、アンピシリンなど）が有効である。
POINT
・抗菌薬投与中〜投与後の発熱・下痢 → まずClostridioides difficile感染症（偽膜性腸炎）を疑う。 ・最初に行う検査は下痢便での便中C. difficile毒素（＋GDH抗原）の検出。 ・内視鏡で確認するなら下部消化管内視鏡（直腸〜S状結腸の黄白色の偽膜）であり、上部消化管内視鏡ではない。 ・治療は原因抗菌薬の中止と、バンコマイシン内服またはフィダキソマイシン内服（非重症例ではメトロニダゾールも可）。止痢薬は避ける。 ・芽胞はアルコールが効きにくいため、流水と石けんによる手洗いと接触予防策を徹底する。 ・喀痰Gram染色でGram陽性双球菌の貪食像 → 肺炎球菌性肺炎。