湿布で様子見の大腿痛が招いたショック―ガス壊疽の初期対応で「やらないこと」を見抜く
第119回医師国家試験 B問題 第30問
国試問題にチャレンジ
80歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると，1週間前に左大腿に痛みを訴え，市販の痛み止めの内服と湿布薬貼布で様子をみていた。2日前の夜に39.0℃の発熱を認め，昨日悪寒が出現した。本日，呼吸が荒くなり，意識がもうろうとしてきたため家族が救急車を要請した。来院時，意識レベルはJCSⅡ-30。不穏状態である。身長148cm，体重58kg。体温39.0℃。心拍数144/分，整。血圧70/40mmHg。呼吸数40/分。SpO2 94％（フェイスマスク6L/分酸素投与下）。左大腿部が腫脹し，皮膚表面は硬く暗赤色である。血液所見：赤血球375万，Hb 11.8g/dL，Ht 35％，白血球3,000，血小板7.7万，PT-INR 1.3（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.1g/dL，アルブミン1.9g/dL，AST 47U/L，ALT 62U/L，LD 253U/L（基準124～222），CK 58U/L（基準41～153），尿素窒素32mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，Na 130mEq/L，K 3.9mEq/L。CRP 28mg/dL。動脈血ガス分析（フェイスマスク6L/分酸素投与下）：pH 7.51，PaCO2 18Torr，PaO2 80Torr，HCO3－ 15mEq/L。心電図は洞調律。胸部エックス線写真に異常を認めない。大腿部単純CTを下に示す。 初期対応で適切でないのはどれか。
- a.胃管留置
- b.気管挿管
- c.赤血球輸血
- d.血液培養検査
- e.乳酸リンゲル液輸液
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
強い局所痛、皮膚の暗赤色変化、CTでの筋肉内・皮下のガス像はガス壊疽を示し、急速に敗血症性ショックやDICを伴う多臓器障害へ進行します。敗血症性ショックの初期対応は、必要に応じた気管挿管による呼吸管理、細胞外液30mL/kg程度の急速輸液とノルアドレナリンによる循環の回復、抗菌薬投与前の血液培養2セットと速やかな広域抗菌薬投与、そして緊急デブリドマンによる感染源コントロールを同時並行で進めることです。意識障害例での誤嚥予防や手術・集中治療に備えた胃管留置も妥当な処置ですが、Hb 11.8g/dLでの赤血球輸血は不要で、敗血症でもHb 7g/dL未満を目安とする制限的輸血戦略が推奨されます。ショックの病態を理解し、必要な処置と不要な処置を見分ける力は、救急・集中治療の現場で患者の予後を左右する基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・80歳女性。1週間前から左大腿の痛みがあり、市販の鎮痛薬と湿布でしのいでいた。2日前から39℃台の発熱、昨日から悪寒、本日は呼吸促迫と意識障害が出現した。局所の感染が数日の経過で全身に波及した経過である。 ・意識レベルJCS II-30（痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する）で不穏。心拍数144/分、血圧70/40mmHg、呼吸数40/分とショック状態である。 ・左大腿部は腫脹し、皮膚は硬く暗赤色。皮膚の暗赤色〜紫色調や硬結は、皮下・筋膜・筋肉の壊死を示唆する。 ・大腿部単純CTでは、左大腿（画像の向かって右側）の筋肉内から皮下にかけて多数の小さな黒い点状・泡沫状のガス像があり、軟部組織の腫脹を伴う。右大腿にはガス像を認めない。 ・血液検査：白血球3,000と減少（重症敗血症で白血球はむしろ減ることがある）、血小板7.7万と減少、PT-INR 1.3と延長しており、播種性血管内凝固（DIC）へ進みつつある。アルブミン1.9g/dLと高度の低アルブミン血症、CRP 28mg/dLと著明高値、Na 130mEq/Lと低ナトリウム血症、AST・ALTの軽度上昇がある。Hb 11.8g/dLは軽度の低下にとどまる。 ・動脈血ガス（フェイスマスク6L/分下）：pH 7.51とアルカレミアで、PaCO2 18Torrの著明な低下（頻呼吸による呼吸性アルカローシス）とHCO3－ 15mEq/Lの低下（乳酸アシドーシスなどの代謝性アシドーシス）が混在している。代謝性アシドーシス単独の代償なら予測PaCO2は1.5×15＋8≒30Torr前後となるはずで、18Torrはそれより大きく低く、敗血症に典型的な一次性の呼吸性アルカローシスが合併していると読める。また、6L/分の酸素マスク（吸入酸素濃度おおむね40〜50%）でPaO2 80Torrにとどまり、酸素化障害もある。
診断
局所の激しい痛みと腫脹、皮膚の暗赤色変化、CTでの筋肉内ガス像から、左大腿のガス壊疽（ガス産生を伴う壊死性軟部組織感染症）と考えられる。感染症が疑われ、意識障害・収縮期血圧100mmHg以下・呼吸数22/分以上というqSOFAの3項目をすべて満たし、さらに血圧70/40mmHgのショックがあるため、ガス壊疽による敗血症性ショックであり、凝固障害・呼吸障害を伴う多臓器障害に進行しつつある。
初期対応の考え方
敗血症性ショックの初期対応は、①気道・呼吸の確保（必要なら気管挿管・人工呼吸）、②循環の回復（細胞外液の急速輸液、反応が乏しければノルアドレナリン）、③抗菌薬投与前の血液培養採取と、その後1時間以内を目標とした広域抗菌薬の投与、④感染源のコントロール（本例では緊急の外科的デブリドマン・切開排膿、場合により切断）を同時並行で迅速に進めることである。全身麻酔下の緊急手術や集中治療を見越した準備（胃管留置など）も初期対応に含まれる。 一方、赤血球輸血はHbが7g/dL未満に下がった場合に考慮するのが原則で、Hb 11.8g/dLの本例では必要がない。設問は「適切でないもの」を問うており、これが該当する。
選択肢考察
- ×a. 胃管留置
適切な初期対応である。本例は意識障害があり、嘔吐した場合に誤嚥する危険が高い。また、ガス壊疽に対しては全身麻酔下での緊急デブリドマンが必要で、気管挿管・人工呼吸や術後の集中治療管理の際には胃内容の排出（減圧）が求められる。そのため胃管の留置は初期対応の一つとして行われる。なお、意識障害下での胃管挿入はそれ自体が嘔吐を誘発しうるため、気道確保（気管挿管）を先に行ってから挿入するのが安全である。
- ×b. 気管挿管
適切な初期対応である。JCS II-30の意識障害で気道防御が不確実なうえ、呼吸数40/分と呼吸仕事量が極めて大きく、6L/分の酸素マスク下でもPaO2 80Torrと酸素化が悪い。ショックで組織の酸素需要と供給の不均衡が強い状況では、呼吸筋疲労から急に呼吸停止に至るおそれがあり、気管挿管・人工呼吸管理で酸素化を確保し呼吸仕事量を減らす意義が大きい。さらに緊急の全身麻酔手術に備える意味もある。
- ○c. 赤血球輸血
適切でない。Hb 11.8g/dLと貧血は軽度であり、現時点で赤血球輸血の適応はない。敗血症性ショックでも、心筋虚血や急性出血がなければHb 7g/dL未満を輸血開始の目安とする制限的な輸血戦略が推奨されている（より高い目標で輸血しても予後は改善しないことが臨床試験で示されている）。ショックの主因は血管拡張と血管透過性亢進による相対的・絶対的な循環血液量不足であり、まず行うべきは細胞外液による容量負荷と昇圧薬である。不要な輸血は感染、輸血関連急性肺障害（TRALI）、循環過負荷などのリスクを増やすだけである。
- ×d. 血液培養検査
適切な初期対応である。敗血症を疑ったら、抗菌薬を投与する前に血液培養を2セット以上（異なる部位から採取）提出する。起因菌の同定と薬剤感受性の確認により、後で抗菌薬を適切に絞り込むことができる。ただし培養採取のために抗菌薬投与を大きく遅らせてはならず、採取後すぐに広域抗菌薬を開始する。ガス壊疽では手術時の壊死組織や滲出液のグラム染色・培養も重要である。
- ×e. 乳酸リンゲル液輸液
適切な初期対応である。敗血症性ショックでは血管拡張と毛細血管からの血漿漏出により有効循環血液量が減少しているため、まず細胞外液補充液（乳酸リンゲル液などの調整晶質液、または生理食塩液）を急速に投与する。国際ガイドラインでは最初の3時間で30mL/kg程度の投与が目安とされ、本例（体重58kg）では約1,700mLに当たる。輸液への反応を評価しつつ、平均動脈圧65mmHg以上を目標とし、維持できなければノルアドレナリンを開始する。
ガス壊疽（壊死性軟部組織感染症）
・軟部組織（皮下組織・筋膜・筋肉）が急速に壊死し、ガス産生を伴う重症感染症。 ・クロストリジウム性：Clostridium perfringens（ウェルシュ菌）などの嫌気性菌による。外傷や手術創の汚染が誘因となり、筋肉の壊死（筋壊死）が主体。菌の産生するα毒素などにより溶血や急速なショックをきたす。 ・非クロストリジウム性：大腸菌などの腸内細菌、嫌気性菌（Bacteroidesなど）、連鎖球菌などの混合感染による。糖尿病、高齢、免疫低下、末梢循環障害などが背景になりやすい。 ・症状：見た目の皮膚所見に比べて不釣り合いに強い疼痛が初期の重要な手がかり。腫脹、皮膚の暗赤色〜紫色変化、水疱、触診での捻髪音（握雪感）、悪臭のある滲出液などがみられ、急速に敗血症性ショック・多臓器不全へ進む。 ・画像：単純X線やCTで軟部組織内のガス像を認める。CTは深部の範囲評価に有用である。 ・治療：時間との勝負であり、①緊急の外科的デブリドマン（壊死組織の広範な切除、切開開放。救命のため四肢切断となることもある）、②広域抗菌薬（カルバペネム系などに加え、毒素産生抑制目的のクリンダマイシン併用、MRSAが疑われればバンコマイシン等）、③全身管理が三本柱。高気圧酸素療法が補助療法として行われることもある。
敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）
・敗血症：感染症に対する生体反応が調節不能となり、生命を脅かす臓器障害を生じた状態。感染症疑いでSOFAスコアが2点以上上昇した場合に診断する。 ・qSOFA（quick SOFA）：意識変容、収縮期血圧100mmHg以下、呼吸数22/分以上のうち2項目以上で敗血症を疑うスクリーニング指標。 ・敗血症性ショック：十分な輸液をしても平均動脈圧65mmHg以上を保つのに血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2mmol/L（18mg/dL）を超える状態。
敗血症性ショックの初期治療の要点
・乳酸値測定、抗菌薬投与前の血液培養2セット以上。 ・広域抗菌薬をできるだけ早く（敗血症性ショックでは1時間以内を目標に）投与。 ・細胞外液30mL/kg程度を初期輸液の目安とし、反応を見ながら追加。 ・第一選択の昇圧薬はノルアドレナリン。目標は平均動脈圧65mmHg以上。効果不十分ならバソプレシン併用、心機能低下があればドブタミンなどを考慮。 ・感染源のコントロール（ドレナージ、デブリドマン、感染デバイス抜去）をできるだけ早く。 ・赤血球輸血はHb 7g/dL未満が目安（制限的輸血戦略）。
POINT
・激しい局所痛＋皮膚の暗赤色変化＋CTでの軟部組織内ガス像＝ガス壊疽。敗血症性ショックに急速に進行する。 ・治療の柱は緊急デブリドマン、広域抗菌薬、全身管理（呼吸・循環）。 ・敗血症性ショックの初期対応：血液培養2セット→広域抗菌薬、細胞外液30mL/kg、ノルアドレナリンで平均動脈圧65mmHg以上、必要なら気管挿管。 ・赤血球輸血の目安はHb 7g/dL未満。Hb 11.8g/dLでは不要。 ・qSOFA：意識変容、収縮期血圧100mmHg以下、呼吸数22/分以上の2項目以上で敗血症を疑う。