搔き壊した皮膚から全身へ―アトピー性皮膚炎の悪化に潜む敗血症を見逃さない
第114回医師国家試験 E問題 第26問
国試問題にチャレンジ
42歳の女性。発熱および悪寒戦慄が出現し，ぐったりしていたため家人に連れられて来院した。昨日の夕方に悪寒戦慄を伴う発熱が出現したため受診した。咽頭痛，咳，痰および鼻汁はない。悪心，嘔吐，腹痛および下痢はなく，頻尿や排尿時痛もない。周囲に同様の症状の人はいない。小児期からアトピー性皮膚炎があり，数日前から皮膚の状態が悪化し全身に瘙痒感があり搔破しているという。意識レベルはJCSⅠ-2。体温39.2℃。脈拍112/分，整。血圧86/58mmHg。呼吸数28/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。両側背部の叩打痛はない。顔面，体幹部，両側上肢および両側膝の背面部で紅斑，色素沈着，鱗屑および落屑を認める。また，同部に多数の搔破痕および一部痂皮を認める。 最も適切な検査はどれか。
- a.尿培養
- b.血液培養
- c.喀痰Gram染色
- d.麻疹抗体価測定
- e.インフルエンザ迅速検査
対話形式の解説
ドクター
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悪寒戦慄を伴う高熱に意識変容・低血圧・頻呼吸が加わり、qSOFAの項目を満たす場合は、菌血症から敗血症に至っている可能性を強く考えます。主要な臓器に感染巣がなく、アトピー性皮膚炎の増悪と搔破痕があるときは、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）や溶血性連鎖球菌が皮膚から侵入した血流感染を想定します。最も優先すべき検査は血液培養で、抗菌薬投与前に部位を変えて2セット以上採取し、結果を待たずに抗MRSA薬も考慮した経験的抗菌薬と循環管理を速やかに開始します。尿培養や喀痰Gram染色、麻疹やインフルエンザの検査は、根拠となる症状・所見がなければ優先されません。重症度の評価と侵入門戸の推定を組み合わせる考え方は、救急外来で敗血症を見逃さないための基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・42歳女性。前日夕方からの悪寒戦慄を伴う高熱（39.2℃）で、ぐったりした状態で受診した。 ・バイタルサイン：意識レベルJCS I-2（意識清明とはいえず、見当識障害がある状態）、脈拍112/分（頻脈）、血圧86/58mmHg（収縮期血圧が90mmHgを下回る低血圧）、呼吸数28/分（頻呼吸）。 ・感染巣を探す問診・診察：咽頭痛・咳・痰・鼻汁なし（上気道・下気道感染を示唆しない）、悪心・嘔吐・腹痛・下痢なし（消化管感染を示唆しない）、頻尿・排尿時痛なし・背部叩打痛なし（膀胱炎・腎盂腎炎を示唆しない）、心音・呼吸音・口腔咽頭に異常なし。 ・唯一の異常な局所所見は皮膚である。小児期からのアトピー性皮膚炎が数日前から増悪し、強い瘙痒のため搔破を繰り返しており、顔面・体幹・上肢・膝の背面に紅斑・鱗屑・落屑とともに多数の搔破痕と痂皮がある。
診断へのプロセス
悪寒戦慄は、細菌が血流中に入り込んだとき（菌血症）に典型的にみられる症状であり、まず細菌感染症を考える。さらに、意識変容・収縮期血圧100mmHg以下・呼吸数22/分以上という qSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）の3項目をすべて満たしており、感染に伴って臓器障害が生じている敗血症が強く疑われる。収縮期血圧が90mmHgを下回っていることから、敗血症性ショックへ進行しつつある危険な状態と捉えるべきである。 次に感染の入り口（侵入門戸）を考える。呼吸器・消化器・尿路には感染を示唆する症状も所見もなく、一方で皮膚には搔破によってバリア機能が破綻した病変が広範に存在する。アトピー性皮膚炎の皮膚には黄色ブドウ球菌が高率に定着しており、搔破痕から細菌が侵入して菌血症を起こしたと考えるのが最も自然である。起炎菌としては黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）やA群溶血性連鎖球菌などのグラム陽性球菌が想定され、急速に進行していることから、毒素を介するトキシックショック症候群や劇症型溶血性レンサ球菌感染症も鑑別に入れておく必要がある。
設問への考え方
敗血症が疑われる患者で最優先すべき検査は、起炎菌を同定し薬剤感受性を知るための血液培養である。抗菌薬を投与すると菌が検出されにくくなるため、抗菌薬投与の前に、部位を変えて2セット以上採取する。そのうえで、培養結果を待たずに、想定される菌（MRSAを含む）をカバーする広域抗菌薬を速やかに開始し、輸液などの循環管理を並行して行う。他の選択肢はいずれも、本例で根拠のない感染巣や疾患を対象とした検査である。
選択肢考察
- ×a. 尿培養
尿培養は尿路感染症（膀胱炎、腎盂腎炎など）を疑うときに起炎菌を調べる検査である。本例には頻尿・排尿時痛といった膀胱刺激症状がなく、腎盂腎炎で陽性となりやすい背部（肋骨脊柱角）の叩打痛もない。尿路が感染源である根拠は乏しく、最も適切な検査とはいえない。なお、敗血症で感染巣が不明な場合には全身検索の一環として尿検査を追加することはあるが、本例では皮膚という明らかな侵入門戸が存在し、まず行うべきは血液培養である。
- ○b. 血液培養
悪寒戦慄を伴う高熱に、意識変容・低血圧・頻呼吸が加わっており、菌血症から敗血症（さらには敗血症性ショック）に陥っている可能性が高い。侵入門戸は搔破で傷ついたアトピー性皮膚炎の皮膚と考えられ、黄色ブドウ球菌や溶血性連鎖球菌による血流感染が想定される。血液培養によって起炎菌を同定し、薬剤感受性（MRSAかどうかなど）を確認することが、その後の抗菌薬の適正化に不可欠である。抗菌薬投与前に、異なる部位から2セット（各セット好気ボトル・嫌気ボトル）を採取するのが原則であり、採取後は直ちに経験的治療を開始する。
- ×c. 喀痰Gram染色
喀痰Gram染色は、肺炎など下気道感染症の起炎菌を迅速に推定するための検査である。本例では咳・痰がなく、呼吸音にも異常がない。頻呼吸は認めるが、これは敗血症に伴う代謝性アシドーシスの代償などでも説明でき、肺炎を示唆する所見とはいえない。そもそも痰が出ていない患者では検体の採取自体が困難であり、適切ではない。
- ×d. 麻疹抗体価測定
麻疹抗体価測定は麻疹を疑う場合や免疫の有無を確認する場合に行う。麻疹では、発熱・咳・鼻汁・結膜充血などのカタル期の後に一時解熱し、再び高熱とともに発疹が出る二峰性の発熱がみられ、カタル期末期には頬粘膜にKoplik斑（白色の小斑点）が出現する。本例はカタル症状がなく、口腔内も正常でKoplik斑を認めない。皮膚所見も、麻疹の融合傾向のある紅色斑丘疹ではなく、既存のアトピー性皮膚炎の増悪と搔破痕として説明できる。麻疹を疑う根拠はない。
- ×e. インフルエンザ迅速検査
インフルエンザ迅速検査は、流行期に急な高熱とともに咽頭痛・咳・鼻汁などの上気道症状、全身倦怠感・筋肉痛などを呈する患者で行う。本例は咽頭痛・咳・鼻汁がなく、咽頭所見も正常で、周囲に同様の症状の人もいない。インフルエンザを疑う根拠は乏しく、低血圧・意識変容を伴う重篤な状態では、まず細菌性の血流感染を想定して血液培養を行うべきである。
敗血症の定義と qSOFA
現在の国際定義（Sepsis-3、2016年）では、敗血症は「感染症に対する宿主の反応の調節不全によって生じる、生命を脅かす臓器障害」と定義される。臓器障害は SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）スコアがベースラインから2点以上上昇した状態で判断する。病院前や外来・救急外来などで敗血症を拾い上げるための簡便な指標として qSOFA があり、次の3項目のうち2項目以上を満たすと敗血症を疑う。 ・意識変容（GCS 15点未満） ・収縮期血圧 100mmHg以下 ・呼吸数 22回/分以上 敗血症性ショックは、十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を保つために血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2mmol/Lを超える状態をいう。
血液培養の基本
・抗菌薬投与前に採取する（投与後は検出率が低下する）。 ・異なる部位から2セット以上採取する。1セットのみでは検出感度が下がるうえ、表皮ブドウ球菌などの皮膚常在菌が検出された場合に、真の菌血症か採血時の汚染（コンタミネーション）かを区別しにくい。 ・採血部位を十分に消毒し、汚染を防ぐ。 ・敗血症が疑われる場合、血液培養採取後、できるだけ早く（目安として1時間以内に）経験的な抗菌薬投与を開始する。
アトピー性皮膚炎と感染症
アトピー性皮膚炎の皮膚は、角層のバリア機能が低下しているうえ、病変部の多くで黄色ブドウ球菌が定着している。搔破により表皮が傷つくと、伝染性膿痂疹（とびひ）、蜂窩織炎、さらに菌血症・敗血症の原因となる。また、単純ヘルペスウイルスが病変部に広がるカポジ水痘様発疹症も重要な合併症である。黄色ブドウ球菌は市中感染でもMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）の割合が少なくないため、重症例では初期治療でバンコマイシンなど抗MRSA薬を含めることを考慮する。
トキシックショック症候群（TSS）と劇症型溶血性レンサ球菌感染症
TSSは黄色ブドウ球菌が産生する毒素（TSST-1など）がスーパー抗原として働き、T細胞を大量に活性化することで、高熱、びまん性の紅斑、低血圧、多臓器障害をきたす。回復期には手掌・足底の落屑がみられる。A群溶血性連鎖球菌でも同様の病態（レンサ球菌性TSS、いわゆる劇症型溶血性レンサ球菌感染症）が起こり、壊死性筋膜炎を伴うことも多い。いずれも急速に進行するため、早期の抗菌薬投与と全身管理が必要である。
POINT
・悪寒戦慄を伴う発熱は菌血症を示唆する。 ・qSOFA（意識変容、収縮期血圧100mmHg以下、呼吸数22/分以上）の2項目以上で敗血症を疑う。 ・感染巣が呼吸器・消化器・尿路に見当たらない場合、皮膚の損傷（搔破痕、褥瘡、カテーテル刺入部など）を侵入門戸として考える。 ・アトピー性皮膚炎の増悪＋搔破では黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）や溶血性連鎖球菌による血流感染を想定する。 ・敗血症を疑ったら、抗菌薬投与前に血液培養を2セット採取し、直ちに経験的抗菌薬治療を開始する。