「下痢をしている」は事実、「腸炎が疑われる」は判断―SOAPで読み解く診療録の論理

症例の整理

・74歳女性。主訴は下痢と口渇 ・前夜から水様便が5回、同居の夫も2日前から下痢 → 家庭内で感染が広がった可能性があり、感染性腸炎（特にノロウイルスなどのウイルス性）を疑う経過 ・食欲低下と水分摂取不良、口腔内乾燥 → 脱水を来している ・心窩部と左下腹部に軽い圧痛 このような情報を、問題指向型医療記録〈POMR：problem-oriented medical record〉ではSOAPの4項目に分けて記載する。

SOAPの区分

・S（subjective：主観的情報）：患者や家族が語った内容。症状、経過、既往歴、生活歴、家族の状況など（例：「昨夜から下痢をしている」「夫も下痢をしている」「のどが渇く」） ・O（objective：客観的情報）：医療者が観察・測定した事実。身体診察所見、バイタルサイン、検査結果など（例：口腔内乾燥、腹部圧痛） ・A（assessment：評価）：SとOをもとに医療者が下した判断。病態の解釈、診断・鑑別診断、重症度、予後の見通し、問題点の整理など ・P（plan：計画）：今後の方針。検査計画、治療計画、患者・家族への説明や教育の計画

設問への考え方

各選択肢が「患者が述べた事実」「医療者が確認した事実」「医療者の判断」「これから行うこと」のどれにあたるかを判別すればよい。assessmentは、事実そのものではなく、事実を解釈して導いた判断（疑い診断を含む）である。

POMR（問題指向型医療記録）

1960年代に米国のWeedが提唱した診療記録の方式で、患者の抱える問題（problem）ごとに情報を整理し、診療の論理過程を誰が読んでもわかるように記録することを目的とする。POS（problem-oriented system：問題指向型システム）を実践するための記録法である。

POMRの構成

1. 基礎データ（data base）：主訴、現病歴、既往歴、家族歴、生活歴、身体所見、検査所見など 2. 問題リスト（problem list）：基礎データから抽出した問題点に番号を付けて列挙したもの。診断名が確定していなくても、症状や異常所見、心理的・社会的問題もリストに含める 3. 初期計画（initial plan）：問題ごとに、診断計画（Dx）、治療計画（Tx）、患者教育計画（Ex）を立てる 4. 経過記録（progress note）：問題ごとにSOAP形式で記載する 5. 退院時要約（discharge summary） さらに記録を見直して監査（audit）し、診療内容を修正・改善していく過程も含まれる。

SOAP記載の注意点

・S：患者の言葉をできるだけそのまま、時間経過に沿って記載する。いつから、どこが、どのように、何をきっかけに、どう変化したかを押さえる ・O：身体所見、バイタルサイン、検査値、画像所見などの客観的事実を記載する ・A：S・Oの解釈、診断・鑑別診断、重症度、治療効果の判定、予後の見通しなど医療者の考察を記載する ・P：検査（Dx）、治療（Tx）、説明・指導（Ex）に分けて具体的に記載する

本症例の医学的背景

家族内発生を伴う急性の水様性下痢では、ノロウイルスなどのウイルス性胃腸炎が代表的である。高齢者は脱水に陥りやすく、経口摂取が困難な場合は細胞外液補充液による輸液を行う。吐物や便を介して感染が広がるため、手指衛生や接触予防策も重要となる。