手術中に上がる気道内圧―ゴロゴロ音が教える「まず吸引」の理由

所見の整理

・70歳男性、開胸手術中。全身麻酔下で従量式（量規定）換気 ・喫煙指数（1日本数×年数）は30×30＝900と高度の喫煙歴 → COPD（慢性閉塞性肺疾患）の合併や、気道分泌物が多いことが予想される ・心拍数80/分・整、血圧120/80 mmHg、体温36.5℃、尿量50 mL/時 → 循環動態は安定しており、尿量も十分（術中の目安0.5〜1 mL/kg/時に対し、60 kgで約0.8 mL/kg/時） ・FIO2（吸入酸素濃度）0.5でSpO2が94％まで低下 → 酸素化障害が進行している ・吸気・呼気の両相でcoarse crackles（水泡音）を聴取 → 太い気道内に液体成分（痰などの分泌物）が存在することを示す

気道内圧曲線の読み方

従量式換気では、設定した一回換気量を一定の流量で送り込むため、気道内圧は「気道抵抗による成分（流量×気道抵抗）」と「肺・胸郭の弾性による成分（換気量÷コンプライアンス）」の和となる。 ・吸気開始直後の立ち上がり（垂直に近い上昇）と、吸気終了時に流量がゼロになった瞬間の急な圧低下は、気道抵抗による成分を反映する ・その間のなだらかな右上がりの傾きは、肺に容量が入るにつれて生じる弾性成分を反映する 手術開始時と比べて現在の曲線では、立ち上がりの段差と吸気終了時の急な圧低下がともに大きくなり、最高気道内圧が上昇している。これは主に気道抵抗が増大したことを意味する。

病態の推定

気道抵抗の増大と低酸素血症を来す術中の原因には、気道分泌物による気管・気管支の閉塞、気管支けいれん（喘息様発作）、気管チューブの屈曲・閉塞、片肺挿管などがある。本例では吸気・呼気の両相でcoarse cracklesが聴取され、多量喫煙歴から術前より痰が多かったと推測されることから、手術操作や陽圧換気で末梢から移動してきた分泌物が中枢気道を狭窄・閉塞したと考えるのが最も自然である。気管支けいれんであれば呼気性のwheezes（笛様音）が中心となるはずであり、肺水腫であれば循環動態や尿量に変化が現れやすいが、本例ではいずれも当てはまらない。

設問への考え方

「まず行うべき処置」が問われている。原因と推定される分泌物を除去でき、診断的意義（吸引物の性状・量の確認）も兼ね、ベッドサイドで直ちに実施できる処置を選ぶ。

従量式換気と従圧式換気

・従量式（量規定換気、VCV）：一回換気量を設定する。換気量は保証されるが、気道抵抗の増大やコンプライアンスの低下があると気道内圧が上昇する。気道内圧の変化が肺・気道の状態変化を知る手がかりになる。 ・従圧式（圧規定換気、PCV）：吸気圧と吸気時間を設定する。気道内圧の上限は保たれるが、気道抵抗の増大やコンプライアンスの低下があると一回換気量が減少する。この場合は一回換気量や呼気終末二酸化炭素分圧（EtCO2）の変化に注意する。

気道内圧上昇の原因の整理（従量式換気時）

最高気道内圧（ピーク圧）とプラトー圧（吸気終末に流量を止めたときの圧）の関係から原因を分けて考える。 1. 気道抵抗の増大（ピーク圧は上昇、プラトー圧はあまり変わらず、両者の差が開く） 　気道分泌物、気管支けいれん、気管チューブの屈曲・閉塞・噛み込み、回路の閉塞 2. コンプライアンスの低下（ピーク圧・プラトー圧がともに上昇） 　肺水腫、無気肺、片肺挿管、気胸、腹腔内圧の上昇、浅麻酔・筋弛緩の不足による胸郭や横隔膜の緊張（ファイティング）

術中に低酸素血症を来す主な原因

気道分泌物による閉塞・無気肺、片肺挿管、気管支けいれん、気胸（特に陽圧換気下の緊張性気胸）、肺水腫、肺血栓塞栓症、気管チューブ・回路のトラブル（外れ・閉塞）、吸入酸素濃度の設定ミスなど。まずは聴診、気管チューブの位置と開通性、回路を確認し、分泌物が疑われれば吸引を行う。

副雑音の区別

・coarse crackles（水泡音）：太い気道内の分泌物などの液体が気流で動くことで生じる低調な断続性副雑音。吸気・呼気の両相で聴かれることがある。 ・fine crackles（捻髪音）：間質性肺炎などで吸気終末に聴かれる高調な断続性副雑音。 ・wheezes（笛様音）：気管支けいれんなど気道の狭窄で生じる高調な連続性副雑音で、呼気に目立つ。

喫煙者の麻酔管理

長期の喫煙により気道分泌物の増加、線毛機能の低下、COPDの合併がみられ、術中・術後に無気肺や肺炎などの呼吸器合併症を起こしやすい。自覚症状に乏しいことも多く、術前の呼吸機能評価と禁煙指導が重要である。