消えたのはカプノグラムだけ―術中モニターの「突然のゼロ」は誰のSOSか

モニター所見の整理

全身麻酔・人工呼吸管理下で結腸切除術を受けている70歳男性である。既往歴に特記事項はなく、画面Aでは心電図の心拍数62/分、血圧96/54（平均68）mmHg、SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）99%、ETCO2（呼気終末二酸化炭素濃度）36mmHg、体温36.0℃と、いずれも安定している。ETCO2の波形（カプノグラム）は呼気ごとに上昇してプラトーを形成し、吸気で0に戻るという規則的な矩形波を描いている。 画面Bでは、心電図波形・心拍数、血圧、SpO2の脈波と値、体温は画面Aとまったく同じである。変化しているのはETCO2だけで、2回分の正常な呼気波形のあと、波形が基線（0）に張りついたまま平坦になっている。表示されている数値36はまだ直前の呼吸の値が残っているだけで、波形は「突然」消失している。

何が起こったかを考えるプロセス

1. 循環は保たれているか：心電図リズム・心拍数、血圧、SpO2の脈波（末梢に拍動流があることを示す）が全く変化していないため、心停止やショックのような循環の破綻は否定的である。 2. 心電図や他モニターの装着トラブルか：心電図は正常に表示されており、リードはずれではない。 3. ETCO2だけが急に0になる原因は何か：ETCO2は気管チューブと麻酔回路の接続部付近（Yピース近傍）から呼気ガスを持続的に吸引してCO2濃度を測定している。肺に血流がある限り、肺胞から排出される呼気には必ずCO2が含まれる。それにもかかわらず前兆なく突然0になったということは、「測定部位を呼気が通過しなくなった」ことを意味する。すなわち、人工呼吸回路の接続はずれ、気管チューブの事故抜管（気管からの逸脱）や食道への迷入、回路やチューブの完全閉塞、サンプリングチューブの外れ・閉塞などが考えられ、選択肢の中では人工呼吸回路の接続はずれが最も合致する。

設問へのアプローチ

生体モニターの異常は、「どのモニターが」「どのように（突然か、徐々にか）」変化したかを組み合わせて解釈する。患者自身の病態変化（心停止、ショック、肺塞栓など）であれば、複数のパラメータが連動して変化することが多く、また多くは前兆を伴う。一方、単一のパラメータだけが突然途絶する場合は、機器・回路側の機械的トラブルをまず疑うのが原則である。本例ではETCO2だけが突然消失しているので、換気回路の問題と判断できる。なお、回路はずれを放置すれば換気が途絶し、数分のうちにSpO2が低下してくるため、直ちに回路の確認と用手換気などの対応が必要である。

カプノグラフィ（ETCO2モニタリング）の基本

・呼気中のCO2分圧を連続的に測定し、波形（カプノグラム）として表示する。呼気終末の値（ETCO2）は肺胞気CO2分圧を反映し、健常な肺では動脈血CO2分圧（PaCO2）よりおおむね数mmHg低い値となる。正常値はおよそ35〜45mmHgである。 ・正常波形は、吸気時は0（基線）、呼気開始とともに急峻に上昇し、肺胞気によるプラトーを形成したのち、次の吸気で急速に0へ戻る形をとる。 ・ETCO2は「代謝（CO2産生）」「循環（肺血流によるCO2の肺への運搬）」「換気（CO2の排出）」の3要素の影響を受けるため、呼吸だけでなく循環の指標にもなる。

ETCO2の変化パターンと主な原因

・突然0になる：人工呼吸回路の接続はずれ、事故抜管、食道挿管（挿管直後に数回でCO2が検出されなくなる）、気管チューブや回路の完全閉塞、人工呼吸器の停止、サンプリングラインの外れ・閉塞など。 ・急激に低下するが0にはならない：肺塞栓症（血栓・空気塞栓）、急激な心拍出量の低下、心停止（胸骨圧迫中は肺血流に応じた低値となる）。 ・徐々に低下：過換気、低体温、心拍出量の緩徐な低下。 ・徐々に上昇：低換気、悪性高熱症（代謝亢進によりCO2産生が増加）、腹腔鏡手術での気腹に用いたCO2の吸収、ソーダライムの劣化によるCO2再呼吸（この場合は吸気時の基線も上昇する）。 ・波形の形の変化：プラトーの右上がり（閉塞性換気障害・気管支攣縮）、プラトーの切れ込み（自発呼吸の出現）など。

心肺蘇生におけるETCO2

気管挿管後の胸骨圧迫中、ETCO2は肺血流（すなわち胸骨圧迫の質）を反映し、急上昇は自己心拍再開（ROSC）の手がかりとなる。また、気管チューブが正しく気管内にあることの確認にもカプノグラフィが推奨されている。

モニター異常の読み方の原則

複数のモニターが連動して変化していれば患者側の病態変化を、単一のモニターだけが突然途絶していればそのモニターの装着・回路のトラブルを、まず考える。電気メスのノイズなどによるアーチファクトも、他のモニターとの照合で見分ける。