麻酔導入直後の頻脈と赤褐色尿―1歳児に襲いかかる悪性高熱症

所見の整理

・1歳男児、停留精巣に対する手術。待機的な小児手術である。 ・揮発性吸入麻酔薬（セボフルランなど）による緩徐導入のあと、筋弛緩薬を静注している。小児の緩徐導入後の挿管では、脱分極性筋弛緩薬であるスキサメトニウム（サクシニルコリン）が使われることがあり、これは揮発性吸入麻酔薬とともに悪性高熱症の代表的な誘発薬である。 ・筋弛緩薬投与直後に心拍数が120/分から160/分へ急増：交感神経の緊張や代謝亢進を示す早期徴候である。 ・挿管時の開口障害：筋弛緩薬を投与したにもかかわらず咬筋が硬直している状態（咬筋強直）で、骨格筋の異常な持続収縮を示す。 ・尿道カテーテルから赤褐色尿：骨格筋が崩壊する横紋筋融解によって血中に出たミオグロビンが尿中へ排泄されたミオグロビン尿を考える。 ・体温が37.0℃から40.0℃へ急上昇：筋の持続収縮による熱産生の著しい増加。 ・代謝性アシドーシス：酸素需要が供給を上回り、嫌気性代謝で乳酸が蓄積したためである。

診断へのプロセス

全身麻酔の導入中に、誘発薬（揮発性吸入麻酔薬＋筋弛緩薬）の投与と時間的に一致して、頻脈・筋強直（開口障害）・ミオグロビン尿・急激な高体温・代謝性アシドーシスが短時間のうちにそろって出現している。感染症や泌尿器疾患ではこれらを一元的に説明できない。骨格筋細胞内のカルシウム調節異常による代謝亢進状態、すなわち悪性高熱症と診断するのが最も妥当である。

設問の考え方

「麻酔中に原因のはっきりしない頻脈・体温上昇が出たら、まず悪性高熱症を疑う」というのが鉄則である。発症のタイミング（麻酔薬投与直後）と、筋症状（強直・横紋筋融解）を伴う点が、他の発熱性疾患との決定的な違いになる。

悪性高熱症の概要

・病態：骨格筋のCa2+放出チャネルであるリアノジン受容体1型（RYR1）などの遺伝子異常を背景に、誘発薬によって筋小胞体から細胞質へCa2+が過剰に放出される。その結果、骨格筋の持続収縮、ATPの大量消費、熱産生の亢進、横紋筋融解が起こる。 ・遺伝：多くは常染色体優性遺伝である。家族歴（血縁者の麻酔中の異常高熱や死亡）の聴取が術前に重要である。 ・誘発薬：揮発性吸入麻酔薬（セボフルラン、デスフルラン、イソフルランなど）と脱分極性筋弛緩薬スキサメトニウム。非脱分極性筋弛緩薬（ロクロニウムなど）、静脈麻酔薬（プロポフォール）、オピオイド、亜酸化窒素、局所麻酔薬は安全とされる。

臨床症状・検査所見

・早期徴候：原因不明の頻脈、呼気終末二酸化炭素分圧（EtCO2）の上昇、咬筋強直（開口障害）、不整脈。 ・進行すると：急激な体温上昇（15分間に0.5℃以上の上昇など）、全身の筋強直、皮膚紅潮、ミオグロビン尿（赤褐色〜コーラ色尿）。 ・検査：呼吸性＋代謝性の混合性アシドーシス、高カリウム血症、CK著明上昇、血中・尿中ミオグロビン上昇。高カリウム血症による致死的不整脈、急性腎障害、播種性血管内凝固（DIC）を合併しうる。

治療

・誘発薬（揮発性吸入麻酔薬）を直ちに中止し、静脈麻酔に切り替える。手術はできるだけ早く終了させる。 ・高流量の純酸素で換気し、過換気で二酸化炭素を排出する。 ・特効薬はダントロレンの静注である（筋小胞体からのCa2+放出を抑える）。 ・体表・体腔の冷却、アシドーシスや高カリウム血症の補正、十分な輸液と利尿によるミオグロビン腎障害の予防を行う。

類似疾患との比較

・悪性症候群：抗精神病薬の使用やレボドパの中止が誘因。中枢のドパミン系の異常が本態で、数日の経過で発症する。治療は原因薬の中止（またはドパミン作動薬の再開）とダントロレン。 ・セロトニン症候群：セロトニン作動薬が原因。ミオクローヌスや腱反射亢進が特徴。 ・甲状腺クリーゼ：既知または未治療の甲状腺機能亢進症が背景にある。