繰り返す眼痛と虹視―浅い前房が招く「小発作」を根本から断つ

所見の整理

・68歳女性。高齢の女性は原発閉塞隅角緑内障の好発層である。 ・5か月前から眼痛、虹視（光の周囲に虹色の輪が見える症状。眼圧上昇による角膜浮腫で生じる）、軽度の頭痛を繰り返している。これは隅角が一時的に閉塞して眼圧が上がり、自然に再開放して治まる「小発作（間欠的な閉塞隅角発作）」を示唆する。 ・視力は両眼とも＋2.5〜＋3.0Dの凸レンズで1.0に矯正される遠視である。遠視眼は眼軸長が短く、前房が浅く隅角が狭いことが多い。 ・眼圧は右19mmHg（正常上限付近）、左24mmHg（上昇）。 ・左眼の細隙灯顕微鏡写真では、充血や角膜浮腫、前房内の炎症所見などの急性発作の所見はなく、前房が浅く、隅角が狭い（狭隅角）ことがわかる。

診断

高齢女性、遠視、狭隅角、眼圧上昇、間欠的な眼痛・虹視・頭痛から、原発閉塞隅角緑内障（または狭隅角眼に生じる間欠的な閉塞隅角発作）と診断される。前眼部の炎症所見がないことから、ぶどう膜炎に伴う続発緑内障は否定的であり、隅角が狭いことから開放隅角緑内障とも異なる。

設問の考え方

現在は急性発作の真っ只中ではなく、発作を繰り返している狭隅角眼である。この段階で求められるのは、一時的に眼圧を下げる治療ではなく、隅角閉塞の原因を取り除いて今後の発作を防ぐ根本的な治療である。閉塞隅角の多くは、虹彩と水晶体が接触して房水が後房から前房へ流れにくくなり、後房の圧が上がって虹彩が前方へ押し出される「相対的瞳孔ブロック」による。虹彩に小孔を開けて房水の迂回路を作るレーザー虹彩切開術は、この瞳孔ブロックを解除する代表的な治療である。

房水の流れと緑内障

房水は毛様体で産生されて後房に出て、瞳孔を通って前房へ流れ、隅角の線維柱帯からSchlemm管を経て眼外へ排出される（主経路）。この流出が妨げられると眼圧が上昇する。 ・開放隅角緑内障：隅角は開いているが線維柱帯などの流出抵抗が高い。慢性に進行し自覚症状に乏しい。 ・閉塞隅角緑内障：虹彩によって隅角が物理的に塞がれ、房水が流出できなくなる。

原発閉塞隅角緑内障の危険因子

高齢、女性、遠視（短眼軸）、加齢による水晶体の厚みの増加、浅前房、アジア系の人種などが挙げられる。

急性閉塞隅角緑内障発作の症状と誘因

急激な眼痛、頭痛、悪心・嘔吐、霧視、虹視、毛様充血、角膜浮腫、中等度散瞳と対光反射減弱、浅前房、著明な眼圧上昇（40〜80mmHgに達することもある）がみられる。頭痛や嘔吐が前面に出て脳血管障害や消化器疾患と誤認されることがあり注意を要する。暗所、うつむき姿勢、散瞳作用のある薬剤（抗コリン薬、一部の抗うつ薬、感冒薬など）、精神的興奮が誘因となる。本例のように軽い発作を繰り返した後に大発作を起こすことがある。

治療の流れ

・急性発作時：まず薬物で眼圧を下げる。縮瞳薬（ピロカルピン）点眼、高浸透圧薬（D-マンニトール点滴など）、炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）、β遮断薬点眼などを用いる。 ・眼圧下降後（または並行して）：根本治療としてレーザー虹彩切開術、周辺虹彩切除術、水晶体再建術を行う。 ・僚眼（反対眼）も狭隅角であることが多く、予防的なレーザー虹彩切開術などを検討する。

狭隅角眼での禁忌薬

散瞳薬（アトロピンなど）や抗コリン作用をもつ薬剤（ブチルスコポラミン、三環系抗うつ薬、一部の抗ヒスタミン薬など）は、狭隅角眼で発作を誘発しうるため禁忌または慎重投与となる。