麻酔薬より先に「酸素」を―急速導入の第一手が守るもの

全身麻酔の導入には、大きく分けて急速導入と緩徐導入がある。急速導入は、静脈麻酔薬を静注して短時間で意識を消失させる方法で、静脈路を確保できる成人ではこれが標準である。緩徐導入は、マスクから吸入麻酔薬（主にセボフルラン）を吸わせて徐々に眠らせる方法で、静脈路の確保が難しい小児などで用いる。

急速導入の標準的な流れ

1. モニター装着：心電図、パルスオキシメータ、非観血的血圧計など。 2. 酸素化（前酸素化）：フェイスマスクを顔に密着させ、100％酸素（純酸素）を数分間、通常の呼吸で吸わせる。時間がないときは深呼吸を何回か繰り返させる。 3. 静脈麻酔薬（プロポフォールなど）とオピオイド（レミフェンタニル、フェンタニルなど）を投与し、意識消失を確認する。 4. マスク換気ができることを確かめる。 5. 筋弛緩薬（ロクロニウムなど）を投与する。 6. 気管挿管（または声門上器具の挿入）を行い、吸入麻酔薬やプロポフォールの持続投与で麻酔を維持する。

なぜ最初に純酸素か

麻酔薬や筋弛緩薬を入れると、自発呼吸は弱まるか止まる。さらに、上気道が閉塞してマスク換気が難しくなることや、挿管に手間取ることもある。この無呼吸の間、体は肺に残ったガスに含まれる酸素だけで持ちこたえる必要がある。空気を吸っている状態では肺内ガスの約 8 割が窒素であり、酸素の蓄えは少ない。そこで、あらかじめ純酸素を吸わせて肺内の窒素を酸素に置き換えておく（脱窒素）。これにより機能的残気量（安静時に息を吐ききった後も肺に残っている空気）に酸素を十分ため込んでおけば、無呼吸になってから SpO2 が下がり始めるまでの時間を大きく延ばせる。こうして、気道確保がうまくいかなかった場合の安全域を確保する。したがって急速導入で最初に投与するのは純酸素である。

急速導入と緩徐導入

・急速導入：静脈麻酔薬で導入する。成人の標準的な方法。数十秒で意識が消失し、導入時の興奮期が目立たない。 ・緩徐導入：吸入麻酔薬（気道刺激性の少ないセボフルラン）で導入する。主に小児で用いる。導入中に興奮期を通過するため、喉頭けいれんなどに注意が必要である。

迅速導入（rapid sequence induction：RSI）

緊急手術などで胃内容物が残っている可能性がある（フルストマック）場合に行う特殊な急速導入である。十分な前酸素化の後、静脈麻酔薬と作用発現の速い筋弛緩薬（ロクロニウム高用量やスキサメトニウム）を続けて投与する。誤嚥を防ぐため原則としてマスク換気を行わず、ただちに気管挿管する。マスク換気をしない分、前酸素化の重要性はさらに高い。

前酸素化のポイント

・密着したフェイスマスクで 100％酸素を、通常の呼吸で約 3 分間吸わせる。時間がない場合は深呼吸を繰り返させる。 ・呼気中の酸素濃度が十分に高くなる（目安としておおむね 90％前後以上）まで行う。 ・肥満、妊婦、小児は機能的残気量が小さいか酸素消費量が多いため、無呼吸後に急速に低酸素化しやすく、とくに入念な酸素化が必要である。

主な麻酔関連薬

・静脈麻酔薬：プロポフォール、チオペンタール、ミダゾラム、ケタミン、レミマゾラム ・吸入麻酔薬：セボフルラン、デスフルラン、亜酸化窒素 ・オピオイド：レミフェンタニル、フェンタニル ・筋弛緩薬：ロクロニウム（非脱分極性）、スキサメトニウム（脱分極性） ・筋弛緩の拮抗：スガマデクス（ロクロニウム、ベクロニウムに対して）、ネオスチグミン（アトロピンと併用）