挿管直後のSpO2低下―28cmのチューブと聴こえない左肺が示すもの

所見の整理

・75歳男性。腹腔鏡下S状結腸切除術のため、全身麻酔を急速導入して気管挿管した直後である。 ・上腹部の聴診で、空気が流れ込む音はない（胃への送気はない）。 ・右肺の呼吸音は聴こえるが、左肺の呼吸音は確認できず、左胸郭の上がりも悪い。 ・胸部の打診に左右差はない。 ・気管チューブの深さは、門歯の位置で28cmである。成人の標準的な深さは、男性で21〜23cm前後、女性で19〜21cm前後であり、明らかに深い。 ・カプノグラフ（呼気中の二酸化炭素濃度の波形）は出ている。 ・SpO2は89％で、高濃度の酸素で換気しているにもかかわらず低い。

鑑別の考え方

挿管直後の低酸素血症は、大きく2つに分けて考える。 ・チューブ側の問題：食道挿管、片肺挿管、チューブの閉塞・屈曲、回路の外れ ・患者側の問題：気管支けいれん、気胸、無気肺、誤嚥、肺塞栓など まずチューブ側の問題から確かめる。カプノグラフの波形が出ていて上腹部に送気音がないので、チューブは気道内にある（食道挿管ではない）。右肺の呼吸音が聴こえ換気ができているので、チューブの閉塞もない。 次に、呼吸音と胸郭の動きに明らかな左右差があり、左側だけ換気されていない。患者側の原因で片側だけ換気がなくなるものとしては気胸があるが、打診で左右差がなく（緊張性気胸では患側が鼓音になる）、挿管直後でチューブが深いという状況とも合わない。 チューブが28cmと深く入りすぎ、先端が右主気管支に入り込んだ右片肺挿管と考えるのが最も合理的である。左肺は換気されないまま血流だけが流れるため、酸素化されない静脈血が動脈側に混ざる（シャント）。その結果、低酸素血症になる。

対処

カフの空気を抜き、両肺の呼吸音が左右対称に聴こえる位置までチューブを少しずつ引き戻す。そのうえで聴診を再確認し、チューブを固定する。気管支ファイバースコープで先端の位置を確認するのも確実な方法である。

気管挿管の位置確認

・カプノグラフ（呼気終末二酸化炭素：EtCO2の波形）が持続して出ることが、気管内に挿管されたことの最も信頼できる指標である。ただし、片肺挿管との区別はできない。 ・5点聴診：心窩部（胃の送気音がないこと）→左右の前胸部→左右の腋窩の順に聴き、呼吸音の左右差を確認する。 ・胸郭の上がりの左右差、チューブ内の呼気による曇りも参考にする。 ・確実に確認したいときは、胸部X線写真（チューブ先端が気管分岐部の2〜4cm上にあるのが目安）や、気管支ファイバースコープを使う。

チューブの深さの目安（成人、門歯の位置）

・男性：21〜23cm前後 ・女性：19〜21cm前後 体格によって差がある。体位を変えたときにもチューブの位置は動くので注意する。頸部を前屈させると、チューブ先端は深くなる。本例の腹腔鏡下S状結腸切除術のように、気腹（腹腔に二酸化炭素を送り込む操作）や頭低位を行うと、横隔膜が押し上げられて気管分岐部が頭側に移動し、術中に片肺挿管になることもある。

右主気管支に入りやすい理由

右主気管支には、左と比べて次の特徴がある。 ・太い ・短い（約2.5cm。左は約5cm） ・気管の正中線からの角度が小さい（右は約25°、左は約45°） このため、気管チューブや誤嚥した異物は右側に入りやすい。

片肺挿管で起こる問題

・換気されない肺に血流が残るためシャントが生じ、低酸素血症になる。 ・換気されない側の肺は無気肺になる。 ・換気されている側の肺は過膨張になり、圧による損傷（圧外傷）や気胸を起こす危険がある。

挿管直後の低酸素血症の鑑別（DOPE）

人工呼吸中の急な悪化の原因は、DOPEとしてまとめて覚えるとよい。 ・D（Displacement）：チューブの位置異常。食道挿管、片肺挿管、事故抜管 ・O（Obstruction）：チューブの閉塞。痰、屈曲 ・P（Pneumothorax）：気胸 ・E（Equipment）：機器の不具合。回路の外れ、酸素の供給不良