「4項目のうち2つ」を数えきれるか―SIRS離脱を見抜くバイタルの読み方

SIRS の診断基準

全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome：SIRS）は、感染や外傷・熱傷・膵炎などの侵襲をきっかけに、サイトカインが全身で過剰に放出された状態を指す概念である。次の 4 項目のうち 2 項目以上を満たすときに SIRS と診断する。 1. 体温：38℃を超える、または 36℃未満 2. 心拍数（脈拍）：90/分を超える 3. 呼吸数：20/分を超える、または PaCO2（動脈血二酸化炭素分圧）が 32 Torr 未満 4. 白血球数：12,000/μL を超える、または 4,000/μL 未満、あるいは未熟な顆粒球（桿状核球などの幼若好中球）が 10％を超える

本問の考え方

SIRS から脱出したといえるのは、該当項目が 1 項目以下になったときである。 ・白血球数は治療 2 日後に 6,600/μL で、基準範囲（4,000〜12,000）に収まっているので該当しない。 ・したがって、残る体温・脈拍・呼吸数の 3 項目のうち、該当が 1 項目以下ならば SIRS を脱したと判断できる。 ・血圧は SIRS の診断基準に含まれない。表中の血圧（94/66 mmHg か 120/72 mmHg か）は判定に影響しない。 各選択肢について、体温（36℃未満または 38℃超か）、脈拍（90/分超か）、呼吸数（20/分超か）の該当数を数える。その結果、該当が 1 項目（脈拍のみ）にとどまるのは c だけである。

SIRS の背景

SIRS は 1991 年に米国の学会合同会議で提唱された概念である。原因は感染症に限らず、外傷、熱傷、急性膵炎、大手術などの非感染性の侵襲でも生じる。腫瘍壊死因子（TNF-α）やインターロイキン（IL-1、IL-6 など）といった炎症性サイトカインが全身性に作用し、発熱、頻脈、頻呼吸、白血球数の変動として表れる。

敗血症の定義の変遷

・従来（Sepsis-1/2）：感染症によって SIRS を呈した状態を敗血症と定義していた。本問の腎盂腎炎による SIRS は、この旧定義での敗血症にあたる。 ・現在（Sepsis-3、2016 年）：敗血症は「感染症に対する生体反応の調節不全によって、生命を脅かす臓器障害が生じた状態」と定義が改められた。SIRS の基準は特異度が低く、軽い感染症でも満たしてしまうため、敗血症の定義には使われなくなった。臓器障害は SOFA スコア（呼吸・凝固・肝・循環・中枢神経・腎の 6 項目で評価）が 2 点以上増加したことで判断する。 ・qSOFA（quick SOFA）：集中治療室外で敗血症を疑う患者を拾い上げる簡易指標である。呼吸数 22/分以上、意識変容、収縮期血圧 100 mmHg 以下の 3 項目のうち 2 項目以上で敗血症を疑う。SIRS と違い、血圧が評価項目に含まれる点に注意する。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均血圧 65 mmHg 以上を保つのに血管収縮薬が必要で、かつ血清乳酸値が 2 mmol/L を超える状態をいう。 SIRS の概念は現在も、全身の炎症反応の程度を表す指標として臨床や国家試験で扱われるため、4 項目と数値は正確に覚えておく必要がある。

腎盂腎炎

上行性の尿路感染で、起炎菌は大腸菌が最も多い。発熱、悪寒戦慄、患側の肋骨脊柱角（CVA）叩打痛が典型的な所見である。尿路閉塞（結石など）を伴う場合は急速に重症化しやすく、抗菌薬に加えてドレナージ（尿管ステント留置や腎瘻造設）が必要となる。