20分止まらないけいれん―「まずやること」と「今やらなくていいこと」を見分ける

所見の整理

・4歳男児、前日から39℃以上の発熱 ・経口摂取はやや低下しているが、嘔吐・下痢はなく排尿もある → 高度の脱水は考えにくい ・全身けいれんが約20分続き、来院時もなお止まっていない

病態の捉え方

発熱に伴うけいれんであり、原因としては熱性けいれん（15分以上続くため複雑型に該当）のほか、細菌性髄膜炎、ウイルス性脳炎、急性脳症などの中枢神経感染症・炎症を必ず鑑別に挙げる必要がある。しかし原因検索は後回しでよい。目の前でけいれんが続いている以上、本児はけいれん重積状態（status epilepticus）にあり、最優先はけいれんを止めること、そして止めるまでの間に呼吸・循環を守ることである。 けいれん発作が長引くほど薬が効きにくくなり、低酸素や代謝異常による脳障害（後遺症）の危険が高まる。現在の定義では、全身性強直間代発作が5分以上続けば治療を開始すべき状態とされ、30分以上続くと長期的な神経学的後遺症の危険が高まる。本児はすでに20分経過しており、一刻を争う。

初期対応の考え方

救急外来での初期対応は救急蘇生と同じくABCの順で考える。 ・A（Airway）：頭部後屈あご先挙上や側臥位で気道を確保し、口腔内分泌物を吸引する ・B（Breathing）：酸素投与を行い、SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）をモニタリングする。必要ならバッグバルブマスク換気 ・C（Circulation）：静脈路を確保し、同時に血糖測定や血液検査用の採血を行う そのうえで抗けいれん薬（第一選択はジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬）を静注する。 設問は「まず行うべき処置として適切でないもの」を問うており、これらの緊急処置に当てはまらないものを選ぶ。

けいれん重積状態

けいれん発作が一定時間以上続くか、意識が回復しないうちに発作を繰り返す状態をいう。かつては「30分以上」と定義されていたが、現在は治療開始の目安として「5分以上（全身性強直間代発作の場合）」が用いられ、早期治療が重視されている。

小児のけいれん重積に対する標準的な流れ

1. 初期対応：気道確保、酸素投与、モニター装着（SpO2・心電図・血圧）、静脈路確保、血糖測定 2. 第一段階の治療：ベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパム静注、ミダゾラム静注、ロラゼパム静注）。静脈路がない場合はミダゾラム口腔用液（頬粘膜投与）や鼻腔内投与など 3. 第二段階の治療：ホスフェニトイン、フェノバルビタール、レベチラセタムなどの静注 4. それでも止まらない場合（難治性）：集中治療室で気管挿管・人工呼吸管理のもと、ミダゾラム持続静注やバルビツレートなどによる全身麻酔療法

熱性けいれん

主に生後6か月〜5歳ごろに、38℃以上の発熱に伴って起こるけいれん発作で、中枢神経感染症・代謝異常など明らかな原因がないものをいう。以下のいずれかを満たすものを複雑型熱性けいれんとする。 ・焦点性発作（部分発作）の要素がある ・15分以上持続する ・同一の発熱機会（通常24時間以内）に複数回反復する 本児は15分以上続いているため、熱性けいれんであれば複雑型に相当する。

鑑別すべき疾患

発熱を伴うけいれんでは、細菌性髄膜炎、脳炎、急性脳症（インフルエンザ脳症など）を見逃さないことが重要である。けいれん停止後も意識障害が遷延する場合、髄膜刺激症状や大泉門膨隆（乳児）がある場合などは、血液検査、頭部CT/MRI、髄液検査（頭蓋内圧亢進を除外してから）、脳波などで評価する。