夜に咳き込み、煙でむせる―「変動」と「過敏性」で見抜く気管支喘息

所見の整理

・32歳女性、喫煙歴なし。 ・3か月前から夜間を中心とした咳嗽があり、夜間の呼吸困難を伴うようになった。昼間に受診している（症状に日内変動がある）。 ・冷気の吸入や線香の煙で咳が誘発される → 気道過敏性（わずかな刺激で気道が収縮しやすい性質）の亢進を示唆する。 ・バイタルサインは安定しており、発熱なし、SpO2 97%と低酸素血症もない。 ・呼気終末にwheezes（笛音：気道の狭窄部を空気が通るときに生じる高調の連続性ラ音）を聴取する → 下気道（気管支）の狭窄を示す。 ・好酸球15%（白血球4,800なので約720/μL）と好酸球増多、IgE 280 IU/mLと軽度上昇 → I型（即時型）アレルギーの関与、好酸球性炎症を示唆する。 ・CRP 0.1 mg/dLで炎症反応はなく、胸部エックス線写真も正常である。

診断へのプロセス

「夜間〜早朝に悪化する咳嗽と呼吸困難」「冷気や煙などの非特異的刺激で誘発される」「呼気時のwheezes」は、気道の可逆的な狭窄と気道過敏性を示す典型的な組み合わせである。そこに好酸球増多とIgE上昇というアレルギー素因の所見が加わり、感染を示す発熱やCRP上昇、肺実質の病変を示す胸部エックス線異常はない。以上から、慢性の好酸球性気道炎症を基盤とする気管支喘息が最も考えられる。 鑑別としては、wheezesを生じない、あるいは胸部画像異常や炎症所見を伴う疾患（過敏性肺炎）、急性発症で低酸素血症を伴う疾患（肺血栓塞栓症）、慢性副鼻腔炎の症状と湿性咳嗽・断続性ラ音を伴う疾患（副鼻腔気管支症候群、びまん性汎細気管支炎）が挙がるが、いずれも本例の所見とは合わない。 確定のためには、スパイロメトリーで閉塞性換気障害（1秒率低下）と気道可逆性（短時間作用性β2刺激薬吸入後に1秒量が12%以上かつ200 mL以上改善）を確認する、ピークフロー（最大呼気流量）の日内変動をみる、呼気中一酸化窒素濃度（FeNO：好酸球性気道炎症の指標）を測定する、などの検査を行う。

気管支喘息の概念

気管支喘息は、気道の慢性炎症（多くは好酸球・Th2細胞・肥満細胞が関与する2型炎症）を本態とし、変動性をもった気道狭窄（喘鳴・呼吸困難）や咳嗽などの症状を繰り返す疾患である。気道狭窄は自然に、あるいは治療により可逆的に改善するが、炎症が長く続くと気道壁の線維化や平滑筋の肥厚（気道リモデリング）が起こり、狭窄が固定化することがある。

喘息を疑う臨床的特徴

・症状が夜間〜早朝に悪化しやすい（副交感神経優位、ステロイドホルモンの日内変動などが関与）。 ・運動、冷気、煙、香水、気圧変化、上気道感染、アレルゲン（ダニ・ハウスダスト・ペットなど）で誘発される。 ・アトピー素因（アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎、家族歴）、末梢血好酸球増多、IgE上昇。 ・聴診で呼気時のwheezes。ただし、非発作時には聴取されないことも多い。

主な検査

・スパイロメトリー：1秒率低下（閉塞性換気障害）。 ・気道可逆性試験：短時間作用性β2刺激薬の吸入後に1秒量が12%以上かつ200 mL以上改善すれば陽性。 ・気道過敏性試験：メサコリンなどの吸入で気道が収縮しやすいかを調べる。 ・ピークフローの日内変動の測定。 ・FeNO（呼気中一酸化窒素濃度）、喀痰中好酸球：好酸球性気道炎症の指標。 ・特異的IgE抗体、皮膚テスト：原因アレルゲンの検索。

治療の基本

長期管理薬の中心は吸入ステロイドで、重症度に応じて長時間作用性β2刺激薬、長時間作用性抗コリン薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬などを追加し、重症例では生物学的製剤（抗IgE抗体、抗IL-5/IL-5受容体抗体、抗IL-4受容体α抗体など）を用いる。発作時には短時間作用性β2刺激薬の吸入を行う。

咳を主症状とする疾患の鑑別

・咳喘息：wheezesや呼吸困難がなく、慢性の乾性咳嗽のみが続く喘息の亜型。気管支拡張薬が有効で、一部は典型的な喘息へ移行する。 ・アトピー咳嗽：咽喉頭のイガイガ感を伴う乾性咳嗽で、気管支拡張薬は無効、抗ヒスタミン薬が有効。 ・副鼻腔気管支症候群：後鼻漏・膿性痰を伴う湿性咳嗽で、マクロライドが有効。 ・胃食道逆流症、感染後咳嗽、ACE阻害薬による咳嗽なども遷延する咳の原因となる。