通電の直後、倒れたのは看護師だった―除細動が健常な心臓に牙をむくとき
第110回医師国家試験 H問題 第23問
国試問題にチャレンジ
指導医，研修医および看護師の3人が救急外来で夜間当直中に，胸痛と呼吸困難とを訴える50歳の男性が搬入されてきた。研修医が心電図モニターの装着，静脈路確保などの処置を行っていたところ，患者が心肺停止状態となり，指導医が胸骨圧迫を開始した。心電図モニター上，心室細動を認めた。一時的な胸骨圧迫の中断のもと，研修医が150 Jで電気的除細動を行った直後，患者の傍らにいた看護師が突然，意識を消失して倒れた。研修医が確認したところ看護師の呼吸は停止し，脈を触知しなかった。 この看護師の病態として，まず想起すべきなのはどれか。
- a.心室細動
- b.房室ブロック
- c.くも膜下出血
- d.急性冠症候群
- e.神経失調性失神
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
電気的除細動の通電直後に、患者の傍らにいた健常者が心肺停止となった場合は、電流が体を通過した感電による心室細動をまず考えます。洞調律の心臓の受攻期（T波頂点付近）に電流が流れると、リエントリーを介して心室細動が誘発されるためで、これをshock on Tと呼びます。房室ブロック、くも膜下出血、急性冠症候群は通電直後というタイミングを説明できず、神経調節性失神は一過性で心肺停止には至りません。脈のある不整脈への電気ショックをR波同期で行うのも受攻期への通電を避けるためであり、通電前の「離れて」の声かけと目視での安全確認は、医療者自身を守る基本動作として必ず実践すべきものです。
解答・解説
正解はaです
状況の整理
・救急外来で、胸痛と呼吸困難を訴えた50歳男性が心肺停止となり、心電図モニターで心室細動（ventricular fibrillation：VF）を認めた。 ・研修医が150 Jで電気的除細動を行った。 ・その直後、患者のすぐそばにいた看護師が突然意識を失って倒れ、呼吸停止・脈拍触知不能、すなわち心肺停止の状態となった。
病態の考え方
倒れたのは患者ではなく、もともと健康に勤務していた看護師である。通電の「直後」に、患者の「傍ら」にいた人物が心肺停止となったという時間的・空間的な関係から、最も考えるべきは、除細動の電流が看護師の体にも流れた（感電した）ことである。除細動の際に患者やベッド、患者に接触している器具に触れていると、電流がその人の体を通過しうる。 正常な洞調律で拍動している心臓に、心周期と無関係なタイミングで強い電流が流れると、心室が電気的に不安定になる時期（受攻期：T波の頂点付近）に刺激が加わることがある。この現象をshock on T（R on Tと同様の機序）と呼び、心室細動を誘発する。心室細動では心室が無秩序に細かく震えるだけで有効な拍出が失われるため、数秒で意識を失い、呼吸も停止して脈が触れなくなる。看護師の経過はこれに完全に一致する。
設問への考え方
「まず想起すべき」病態を問うているので、偶然の合併よりも、目の前で起きた出来事（除細動の通電）と直接結びつく病態を選ぶ。くも膜下出血や急性冠症候群なども心肺停止の原因にはなるが、通電直後というタイミングを説明できない。看護師に対しては、直ちに胸骨圧迫を開始し、心電図で心室細動を確認したら速やかに電気的除細動を行う。
選択肢考察
- ○a. 心室細動
除細動の電流が看護師の体を通過し、洞調律の心臓の受攻期（T波付近）に通電したことで心室細動が誘発されたと考えられる（shock on T）。心室細動は有効な心拍出がない致死性不整脈であり、意識消失・呼吸停止・脈拍触知不能という本例の状態と一致する。直ちに心肺蘇生と電気的除細動を行う必要があり、早く除細動するほど救命率が高い。
- ×b. 房室ブロック
房室ブロックは心房から心室への興奮伝導が障害される状態で、高度・完全房室ブロックでは徐脈や心室停止によりアダムス・ストークス発作（脳血流低下による失神）を起こすことがある。しかし、健常な看護師に通電直後に突然生じる病態として房室ブロックを第一に考える根拠はない。体外からの強い電流による心停止は、主に心室細動として現れる。
- ×c. くも膜下出血
くも膜下出血は脳動脈瘤の破裂などで起こり、突然の激しい頭痛に続いて意識障害や心肺停止に至ることがある。しかし、除細動の直後に患者の傍らにいた人が倒れたというタイミングと結びつかず、偶然の発症とみなすには不自然である。まず想起すべき病態ではない。
- ×d. 急性冠症候群
急性冠症候群（冠動脈のプラーク破綻と血栓形成により生じる急性心筋梗塞・不安定狭心症の総称）は心室細動を合併して心肺停止の原因となりうる。しかし、本例では胸痛などの前駆症状の記載がなく、通電直後に倒れたという経過は電流による直接の影響で説明する方が自然である。偶然の合併を第一に考える理由はない。
- ×e. 神経失調性失神
神経調節性（神経失調性）失神は、強い精神的ストレスや痛み、長時間の立位などを契機に迷走神経反射が起こり、徐脈と血管拡張による血圧低下で一過性に意識を失う病態である。急変の現場での緊張が契機になることはありうるが、意識消失は短時間で自然に回復し、呼吸停止や脈拍消失を伴う心肺停止には至らない。本例の状態とは合わない。
電気的除細動と安全確認
電気的除細動は、強い電流を一瞬心臓全体に流して心筋をいっせいに脱分極させ、無秩序な興奮（心室細動・無脈性心室頻拍）をリセットし、洞結節からの正常な興奮が再開するのを促す治療である。二相性除細動器では120〜200 J（機種推奨値）、単相性では360 Jが用いられる。 通電時には、操作者が「離れてください」などと声をかけ、自分を含め誰も患者やベッド、患者に接触する器具に触れていないことを目視で確認してから通電する。酸素が除細動パッド付近に流れていると発火の危険があるため、酸素の位置にも注意する。
受攻期とshock on T・R on T
心室の再分極過程にあたるT波の頂点付近は、心筋の不応期が部位ごとにばらついており、この時期に刺激が入ると興奮が不均一に伝わってリエントリー（興奮の旋回）が起こり、心室細動になりやすい。この時期を受攻期と呼ぶ。期外収縮がT波に重なるR on T型心室期外収縮や、T波上での通電（shock on T）が心室細動の引き金となる。 心房細動や心室頻拍など、拍動のある不整脈に対して電気ショックを行う場合（カルディオバージョン）は、R波に同期させて通電する（同期下カルディオバージョン）ことで受攻期への通電を避ける。一方、心室細動には同期すべきR波がないため非同期で通電する。
電撃傷・感電による心停止
商用交流（家庭用電源など）による感電では心室細動が、落雷のような高電圧の直流では心静止が起こりやすいとされる。感電による心停止では、迅速な心肺蘇生と除細動が予後を左右する。
POINT
・除細動の通電直後に傍らの人が心肺停止 → 電流が体を通過した感電による心室細動をまず考える。 ・洞調律の心臓の受攻期（T波頂点付近）に電流が流れると心室細動が誘発される（shock on T）。 ・通電前には「離れて」の声かけと、誰も患者に触れていないことの目視確認を必ず行う。 ・拍動のある不整脈への電気ショックはR波同期、心室細動・無脈性心室頻拍は非同期で行う。