専門医の意見が割れたとき、決めるのは誰か―終末期の腸閉塞とチーム医療の原則
第110回医師国家試験 H問題 第22問
国試問題にチャレンジ
45歳の女性。腹部膨満感と胆汁様消化液の嘔吐とを主訴に来院した。2か月前に胃癌による癌性腹膜炎と診断され，本人と家族とに数か月の予後と告知されていた。2週前から腹痛に対しオピオイドが投与されており，1週前から排便や排ガスがなくなり，時々，胆汁様消化液の嘔吐がある。るいそうが目立ち，腹部は膨満し，腸雑音が減弱している。腹部エックス線写真で小腸ガスを伴う腸管拡張像が観察され，大腸のガス像を認めない。治療方針について，緩和ケアチームの中で消化器疾患の担当医と緩和ケアの担当医の意見が一致しない。 対応として適切なのはどれか。
- a.他院のセカンドオピニオンを求める。
- b.緩和ケアの担当医の意見を優先させる。
- c.消化器疾患の担当医の意見を優先させる。
- d.患者，家族および緩和ケアチームで話し合う。
- e.在宅ケア担当のかかりつけ医が単独で方針決定する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
チーム医療で専門家の意見が分かれたときは、特定の医師の意見を優先したり一人で決めたりせず、各選択肢の利点と負担を患者・家族に示し、本人の意向と価値観を中心に患者・家族・多職種チームで話し合って方針を決める（共有意思決定）のが原則です。セカンドオピニオンは患者が希望して行う権利であり、チーム内の意見調整の手段ではありません。オピオイド使用中の進行癌患者の腸閉塞では、オピオイドによる蠕動低下と腹膜播種による悪性消化管閉塞の両方を考え、減圧、手術、ステント、オクトレオチドなどの薬物療法から、予後・全身状態・本人の希望に応じて治療を選びます。オピオイドの便秘には耐性がつかないため開始時から予防することも含め、緩和ケアにおける意思決定と多職種連携の基本として押さえておきたい内容です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・45歳女性。2か月前に胃癌による癌性腹膜炎（腹膜播種）と診断され、本人・家族ともに予後数か月と告知されている終末期の状態である。 ・2週前から腹痛に対してオピオイド（医療用麻薬）を使用している。 ・1週前から排便・排ガスが停止し、胆汁様の消化液を嘔吐している。 ・るいそうが目立ち（癌悪液質の進行を示唆）、腹部膨満と腸雑音の減弱がある。 ・腹部エックス線写真で小腸ガスを伴う腸管拡張があり、大腸ガスは認めない。
病態の考え方
排便・排ガスの停止、胆汁様嘔吐、腹部膨満、小腸の拡張像から、腸閉塞（イレウス）の状態にある。小腸の拡張と大腸ガスの欠如は、腹膜播種による腸管の狭窄・癒着から生じる機械的な閉塞と、オピオイドの副作用による腸管蠕動低下のいずれでも起こりうる。この画像所見だけでは両者を区別できない。本症例では、オピオイドの使用開始（2週前）に続いて排便・排ガスが止まった（1週前）という時間経過から、オピオイドによる蠕動低下が関与していると考えられる。一方で、癌性腹膜炎があるため、腹膜播種による悪性消化管閉塞（malignant bowel obstruction：MBO）も鑑別として除外できず、両者が重なっている可能性もある。 こうした末期癌の腸閉塞では、治療方針に複数の選択肢がある。例えば、イレウス管・胃管による減圧、外科的なバイパス術や人工肛門造設、内視鏡的なステント留置、経皮的な減圧胃瘻（PEG）、オクトレオチド（消化液分泌を抑える薬）やステロイド・制吐薬による薬物療法、オピオイドの調整などである。予後、全身状態、本人の価値観によって最適な選択は変わるため、専門の異なる医師の間で意見が分かれることは珍しくない。
設問への考え方
本問で問われているのは、緩和ケアチーム内で消化器疾患の担当医と緩和ケアの担当医の意見が一致しないときの対応である。緩和ケアは、患者の身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛（全人的苦痛）を対象とし、医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、医療ソーシャルワーカー、臨床心理士などの多職種がチームで取り組むものである。チーム内に序列を設けて特定の医師の意見を一方的に採用するのではなく、各選択肢の利点と負担を患者・家族に示し、本人の意向と価値観を中心に据えて、患者・家族・チームが一緒に話し合って方針を決める（共有意思決定）ことが原則である。
選択肢考察
- ×a. 他院のセカンドオピニオンを求める。
セカンドオピニオンは、患者が自らの希望で主治医以外の医師の意見を聞き、治療選択の参考にする制度である。チーム内の意見の不一致を解消する目的で医療者側が求めるものではない。また、本患者は腸閉塞で嘔吐を繰り返し、るいそうも目立つ終末期の状態であり、他院へ出向くこと自体が大きな身体的負担となる。残された時間が限られるなか方針決定を遅らせる点でも適切でない。
- ×b. 緩和ケアの担当医の意見を優先させる。
緩和ケアチームの中で、どちらかの専門医の意見が自動的に優先されるという決まりはない。緩和ケアの担当医が症状緩和を重視した方針を示したとしても、それが患者の希望に合うとは限らない。方針は患者の意向を中心に、多職種で検討したうえで決めるべきである。
- ×c. 消化器疾患の担当医の意見を優先させる。
消化器疾患の担当医は、腸閉塞に対する外科治療や減圧処置など専門的な観点から意見を述べるが、その意見を一方的に優先させるべき根拠はない。終末期では侵襲的治療の負担と得られる利益（生活の質の改善がどの程度見込めるか）を慎重に比べる必要があり、患者・家族を交えた話し合いが不可欠である。
- ○d. 患者，家族および緩和ケアチームで話し合う。
治療方針の決定の中心にあるべきは患者本人の意向と価値観である。チーム内で意見が分かれた場合は、各専門家が示す選択肢（減圧処置、手術、薬物療法など）とそれぞれの利点・負担・見通しを患者と家族にわかりやすく説明し、本人が何を大切にしたいかを確認しながら、患者・家族・多職種チームが一緒に話し合って方針を決める。これは共有意思決定（shared decision making）やアドバンス・ケア・プランニングの考え方に沿った対応であり、全人的苦痛に多職種で取り組む緩和ケアの原則にも合致する。
- ×e. 在宅ケア担当のかかりつけ医が単独で方針決定する。
在宅ケアを担うかかりつけ医は、療養生活を支えるうえでチームの重要な一員だが、緩和ケアチームが関わり意見が分かれている状況で、一人の医師が単独で方針を決めることは適切でない。医師が単独で決定する方法は、患者・家族の意向や他職種の視点が反映されにくく、チーム医療の考え方に反する。
悪性消化管閉塞（MBO）
腹膜播種などにより消化管が閉塞する状態で、卵巣癌や大腸癌、胃癌の終末期に多い。悪心・嘔吐、腹痛、腹部膨満、排便・排ガス停止が主症状である。治療は予後と全身状態、本人の希望に応じて選ぶ。 ・外科的治療：バイパス術、人工肛門造設。全身状態が比較的保たれ、予後がある程度見込める場合に検討する。多発性の閉塞、大量腹水、悪液質があると適応になりにくい。 ・内視鏡・IVR：消化管ステント、減圧のための経皮内視鏡的胃瘻造設など。 ・減圧：胃管やイレウス管。長期留置は苦痛を伴うため、継続の可否を検討する。 ・薬物療法：オクトレオチド（ソマトスタチンアナログで消化液分泌を減らす）、ステロイド、制吐薬、オピオイドによる疼痛緩和など。 ・輸液：過量の輸液は消化液分泌や浮腫・腹水を増やし症状を悪化させうるため、量を調整する。
オピオイドの主な副作用と対策
・便秘：腸管蠕動と腸液分泌を抑え、腸内容の通過時間が延びて水分吸収が進み便が硬くなる。耐性がほとんど形成されないため、オピオイド開始と同時に下剤などで予防的に対応する。末梢性μオピオイド受容体拮抗薬のナルデメジンも用いられる。 ・悪心・嘔吐：投与初期や増量時に生じやすく、多くは1〜2週間程度で耐性ができて軽減する。ドパミン受容体拮抗薬（プロクロルペラジンなど）がよく用いられるが、長く大量に使うと錐体外路症状に注意する。 ・眠気：投与開始・増量後の数日間に出やすい。腎機能低下など全身状態が悪いと強く出る。 ・呼吸抑制：延髄の呼吸中枢に作用し、二酸化炭素に対する換気応答を低下させる。呼吸数の減少が徴候で、過量投与時に注意する。拮抗薬はナロキソンである。
緩和ケアにおけるチーム医療
緩和ケアは全人的苦痛（身体的・精神的・社会的・スピリチュアル）を対象とするため、医師（担当科医師、緩和ケア医、精神科医など）、看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、医療ソーシャルワーカー、臨床心理士などが協働する。例えば骨転移による疼痛で動かずにいると筋萎縮・拘縮が進むが、理学療法士が関与して運動を促すことで機能維持につながる。リンパ浮腫に対するリハビリテーション、神経ブロックなどのペインクリニック的治療も選択肢となる。
セカンドオピニオン
患者が、現在の主治医以外の医師に診断や治療方針について意見を求めること。患者の権利であり、患者側からの希望に基づいて行われる。
POINT
・チーム内で意見が分かれた場合は、特定の医師の意見を優先するのではなく、患者・家族を交えて多職種で話し合い、本人の意向を中心に方針を決める。 ・セカンドオピニオンは患者が希望して行うものであり、チーム内の意見調整の手段ではない。 ・オピオイド使用中の進行癌患者の腸閉塞では、オピオイドによる蠕動低下と、腹膜播種による悪性消化管閉塞の両方を考える（画像だけでは区別できない）。治療は予後・全身状態・本人の希望で選ぶ。 ・オピオイドの便秘には耐性がつかないため、開始と同時に予防する。