熱がなくても重症―炎天下の「こむら返り」と乏尿に必要な一本の点滴

所見の整理

・56歳男性。炎天下での道路工事中に、気分不快、ふらつき、四肢の筋けいれん（いわゆる「こむら返り」）が出現した → 高温環境での労作であり、熱中症を考える状況 ・朝から尿が出ていない → 乏尿〜無尿 ・意識レベルJCS I-2（意識はあるが見当識障害がある）、脈拍100/分（頻脈）、血圧104/70 mmHg（やや低め） ・皮膚・口腔粘膜・舌・腋窩の乾燥、頸静脈の虚脱 → 細胞外液量（循環血液量）の減少を示す身体所見 ・体温37.2℃ → 高体温は目立たない

検査所見の読み方

・総蛋白8.3 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、尿酸7.8 mg/dL：いずれも高めで、血液濃縮を示す ・尿素窒素（BUN）46 mg/dL、クレアチニン（Cr）2.0 mg/dL：腎機能が低下している。BUN/Cr比は23と20を超えており、腎血流量の低下による腎前性の急性腎障害（AKI）を示唆する ・Na 138 mEq/L：正常範囲 → 水とNaがほぼ等しい割合で失われた等張性脱水 ・K 4.8 mEq/L：正常上限付近で、高K血症には至っていない ・血糖98 mg/dL：正常

診断

高温環境下の労作で大量に発汗し、水分とNa（塩分）を失った結果、細胞外液量が減少した熱中症である。筋けいれんは、汗で失われた電解質の不足による筋の異常収縮と考えられる。日本救急医学会の熱中症の重症度分類に当てはめると、筋けいれんやふらつきだけでなく、JCS 2の意識障害と腎機能障害を伴っていることから、III度（重症）に相当する。体温が高くないからといって軽症とは判断しない。

治療の考え方

病態の中心は細胞外液量の減少（循環血液量減少）であり、それが腎血流の低下による腎前性腎障害と、脳血流の低下による意識障害を引き起こしている。したがって治療の第一は、細胞外液補充液（生理食塩液や乳酸リンゲル液など）の点滴静注により循環血液量を回復させることである。意識障害があるため経口補水は誤嚥の危険があり、また補充すべき量も多いため、静脈内投与が適切である。併せて涼しい環境で安静にし、輸液に対する反応（血圧・脈拍・尿量・意識レベル・腎機能）を観察する。

熱中症の重症度分類（日本救急医学会）

・I度（軽症）：めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、筋肉の硬直（こむら返り）。意識障害はない。→ 涼しい場所での安静、体表冷却、経口での水分・塩分補給で対応し、現場での応急処置が中心 ・II度（中等症）：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下（JCS 1以下）。→ 医療機関での診療が必要で、経口摂取が困難なら点滴を行う ・III度（重症）：中枢神経症状（JCS 2以上の意識障害、小脳症状、けいれん発作）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれかを認める。→ 入院加療が必要で、集中治療を要することもある ・2024年の改訂で、III度のうち深部体温40℃以上かつGCS 8以下の最重症例をIV度として区別し、積極的な冷却を含む集中治療の対象とすることが示された かつて用いられた熱けいれん（heat cramp）・熱失神・熱疲労（heat exhaustion）・熱射病（heat stroke）という分類は、おおむねI度〜III度に対応する。本例の四肢の筋けいれんは従来の「熱けいれん」の症状にあたるが、意識障害と腎機能障害を伴うためIII度と判断する。

熱中症の病態

高温環境では、皮膚血管の拡張と発汗によって熱を逃がす。発汗が続くと水とNaが失われて細胞外液量が減少し、循環不全（頻脈、血圧低下、乏尿）を来す。さらに体温調節が破綻すると深部体温が上昇し、中枢神経障害、横紋筋融解症、肝・腎障害、DICなどの多臓器障害に至る。

治療の原則

1. 涼しい環境へ移し、体温が高ければ積極的に冷却する（体表冷却、蒸散冷却など） 2. 細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液など）で体液を補う 3. 腎機能障害、横紋筋融解症（CK・ミオグロビン尿の確認）、肝障害、凝固異常の合併に注意してモニタリングする

脱水の型と輸液

・等張性脱水（血清Na正常）：水とNaを同程度に喪失 → 細胞外液補充液を投与 ・高張性脱水（血清Na高値）：水の喪失が主体 → 自由水を含む輸液（5％ブドウ糖液や低張液）で、Naを急速に下げすぎないよう補正 ・低張性脱水（血清Na低値）：Naの喪失が主体（汗を真水だけで補った場合など）→ Naを含む輸液を投与 血漿浸透圧は「2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8」で計算でき、本例では約298 mOsm/kgとやや高い。しかしこれはBUN上昇によるものである。尿素は細胞膜を自由に通過して細胞内外の水の移動に関与しないため、脱水の型は血清Na（または尿素を除いた有効浸透圧「2×Na＋血糖/18」：本例で約281）で判断する。本例は等張性脱水である。

腎前性腎障害の手がかり

BUN/Cr比＞20、尿中Na濃度＜20 mEq/L、Na排泄分画（FENa）＜1％、尿浸透圧高値など。原因（脱水、出血、心不全など）を是正すれば腎機能は回復しうるが、腎血流低下が長引くと急性尿細管壊死（腎性）へ移行する。