熱くて痛い頰の赤み―「蝶形紅斑もどき」に隠れた丹毒とペニシリン
第110回医師国家試験 H問題 第30問
国試問題にチャレンジ
62歳の男性。顔面の発赤を主訴に来院した。3日前に顔面の発赤が出現した。37.2℃の発熱と顔面の熱感があり，押さえると痛みを感じた。症状が改善しないため受診した。顔面の痒み，日光過敏，関節痛および筋肉痛は自覚していない。化粧品や外用薬は使用していない。糖尿病で治療中である。喫煙歴はなく，飲酒は機会飲酒。兄が関節リウマチ。意識は清明。体温37.5℃。脈拍96/分，整。血圧122/64 mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。両頰部に発赤と圧痛とを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。顔面の写真を別に示す。 最も適切な治療薬はどれか。
- a.抗真菌薬
- b.抗ウイルス薬
- c.副腎皮質ステロイド
- d.ペニシリン系抗菌薬
- e.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
熱感・圧痛・発熱を伴い、境界が比較的明瞭で光沢のある浮腫性の顔面紅斑は、真皮浅層の細菌感染症である丹毒を示唆し、糖尿病はその危険因子となります。丹毒の主な原因菌はA群β溶血性連鎖球菌で、ペニシリン耐性がほとんどないため、ペニシリン系抗菌薬が治療の第一選択です。ステロイドは細菌感染を悪化させうるため単独では用いず、NSAIDsは対症療法にとどまり、抗真菌薬や抗ウイルス薬は原因が異なるため無効です。両頰の紅斑はSLEの蝶形紅斑と紛らわしいものの、痒み・光線過敏・関節痛・水疱がないといった陰性所見を拾うことで、接触皮膚炎・膠原病・帯状疱疹を除外できます。蜂窩織炎との深さや原因菌の違い、再発や急性糸球体腎炎への注意も含めて押さえておくと、皮膚感染症の診療に幅広く応用できます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・62歳男性、糖尿病で治療中（易感染性の背景）。 ・3日前からの顔面の発赤。熱感と圧痛を伴い、37.5℃の発熱、脈拍96/分とやや頻脈である。 ・両頰部に発赤と圧痛。写真では両頰に境界の比較的はっきりした、光沢のある浮腫性の紅斑がみられる。 ・痒みなし、化粧品・外用薬の使用なし。 ・日光過敏、関節痛、筋肉痛なし。家族歴に関節リウマチ（兄）があるが、本人に膠原病を示す症状はない。 ・飲酒は機会飲酒のみ。
鑑別のプロセス
顔面の紅斑をみたときには、大きく(1)感染症（丹毒、蜂窩織炎、帯状疱疹など）、(2)アレルギー・湿疹（接触皮膚炎など）、(3)膠原病（全身性エリテマトーデス〈SLE〉の蝶形紅斑、皮膚筋炎のヘリオトロープ疹など）、(4)光線過敏症、(5)酒皶（しゅさ）を考える。 ・紅斑に熱感・圧痛（自発痛を含む）があり、発熱も伴う。これは急性炎症、とくに細菌感染症を強く示唆する所見の組み合わせである。 ・痒みがなく、化粧品や外用薬も使っていないので、接触皮膚炎は考えにくい。 ・日光過敏、関節痛、筋肉痛がないので、SLEや皮膚筋炎、薬剤性光線過敏症は否定的である。兄の関節リウマチは紛らわしい情報（ディストラクター）として置かれていると考えられる。 ・水疱や神経の走行に沿った片側性の分布がないため、帯状疱疹は考えにくい。 ・機会飲酒であり、数日の経過で急に発症し圧痛・発熱を伴うことから、慢性に経過する酒皶とも合わない。 以上から、真皮浅層の細菌感染症である丹毒（たんどく）と診断できる。糖尿病は皮膚細菌感染症の危険因子であり、診断を後押しする背景因子である。
問われていること
丹毒の主な原因菌はA群β溶血性連鎖球菌（化膿レンサ球菌、Streptococcus pyogenes）である。したがって治療の中心は、この菌に確実に有効な抗菌薬、すなわちペニシリン系抗菌薬の投与となる。原因を除く治療（原因療法）と、症状を和らげるだけの治療（対症療法）を区別して考えることがポイントである。
選択肢考察
- ×a. 抗真菌薬
抗真菌薬は白癬やカンジダ症などの真菌感染症に用いる薬であり、細菌が原因の丹毒には効果がない。顔面の白癬（顔面白癬）は環状で辺縁に鱗屑を伴う紅斑を呈することが多く、急に発症して熱感・圧痛・発熱を伴う本例の経過とは合わない。
- ×b. 抗ウイルス薬
抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビルなど）は帯状疱疹や単純ヘルペスなどのウイルス感染症に用いる。顔面の帯状疱疹であれば三叉神経の枝の支配域に沿った片側性の紅斑と小水疱が出現し、ピリピリとした神経痛様の痛みが先行することが多い。本例は両頰部に分布し、水疱もないため帯状疱疹は考えにくく、細菌感染症である丹毒にも抗ウイルス薬は無効である。
- ×c. 副腎皮質ステロイド
副腎皮質ステロイドは免疫を抑えるため、細菌感染症に単独で使うと感染を悪化させるおそれがあり、原則として用いない。とくに本例は糖尿病があり、ステロイドは血糖を上昇させて感染コントロールをさらに悪くしうる。ステロイドが主役になるのはSLEや皮膚筋炎、重い接触皮膚炎などであり、本例ではそれらは否定的である。
- ○d. ペニシリン系抗菌薬
丹毒の原因菌の大半はA群β溶血性連鎖球菌であり、この菌はペニシリンに対する耐性がほとんど知られていない。そのため第一選択はペニシリン系抗菌薬（軽症ならアモキシシリンなどの内服、発熱が強いなど中等症以上ならペニシリンGやアンピシリンの点滴静注）である。本例は糖尿病を合併しているので、全身状態に注意しながら十分な期間（おおむね10〜14日程度）投与し、再発を防ぐ。原因菌そのものを除く原因療法であり、最も適切である。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
NSAIDsは解熱・鎮痛作用があり、発熱や痛みを一時的に和らげることはできる。しかし細菌そのものには作用しない対症療法にすぎず、単独では感染が進行してしまう。必要に応じて抗菌薬に併用することはあっても、「最も適切な治療薬」にはあたらない。
丹毒の概要
・定義：真皮浅層（および皮膚の浅いリンパ管）を主座とする急性の細菌感染症である。 ・原因菌：主にA群β溶血性連鎖球菌。まれにほかの群の連鎖球菌や黄色ブドウ球菌も関与する。 ・好発部位：顔面と下腿。顔面では鼻や耳のわずかな傷、下腿では足白癬による皮膚のバリア破綻が侵入門戸となることが多い。 ・皮膚所見：境界が明瞭で、わずかに盛り上がった光沢のある鮮紅色の浮腫性紅斑。熱感と圧痛を伴う。顔面では両頰に広がり蝶形に見えることがあり、SLEの蝶形紅斑との鑑別が問題となる。 ・全身症状：発熱、悪寒、倦怠感。所属リンパ節の腫脹を伴うこともある。 ・検査：白血球増多、CRP上昇。発症から時間がたつと抗ストレプトリジンO抗体（ASO）が上昇する。 ・危険因子：糖尿病、高齢、リンパ浮腫、慢性の静脈うっ滞など。 ・治療：ペニシリン系抗菌薬が第一選択。ペニシリンアレルギーがあればマクロライド系やクリンダマイシンなどを検討する。安静と患部の冷却も行う。 ・経過・合併症：同じ部位に再発しやすい（習慣性丹毒）。溶連菌感染後の合併症として急性糸球体腎炎に注意し、治療後に尿検査で確認することがある。
蜂窩織炎との違い
蜂窩織炎は真皮深層から皮下脂肪組織に及ぶ感染症で、原因菌は黄色ブドウ球菌が多い。紅斑の境界は丹毒より不明瞭である。病変の深さと原因菌の違いを対比して覚えるとよい。
顔面紅斑の鑑別の要点
・SLE：鼻根部をまたぐ蝶形紅斑。光線過敏、関節痛、口腔内潰瘍などを伴う。圧痛や熱感は通常目立たない。 ・皮膚筋炎：上眼瞼の紫紅色浮腫性紅斑（ヘリオトロープ疹）、手指関節背面のゴットロン徴候。近位筋の筋力低下や筋肉痛を伴う。 ・接触皮膚炎：原因物質が触れた部位に一致した紅斑。強い痒みを伴う。 ・帯状疱疹：神経の走行に沿った片側性の紅斑と小水疱。痛みを伴う。 ・酒皶：中高年の頰・鼻に慢性に続く紅斑や毛細血管拡張。飲酒、温熱、香辛料などで悪化する。
POINT
・熱感・圧痛・発熱を伴う境界明瞭な顔面の浮腫性紅斑では丹毒を考える。 ・丹毒の主な原因菌はA群β溶血性連鎖球菌で、治療の第一選択はペニシリン系抗菌薬である。 ・丹毒は真皮浅層、蜂窩織炎は真皮深層〜皮下組織の感染症。蜂窩織炎は黄色ブドウ球菌が多い。 ・痒みなし（接触皮膚炎否定）、日光過敏・関節痛・筋肉痛なし（SLE・皮膚筋炎否定）、水疱なし（帯状疱疹否定）と、陰性所見から鑑別を絞る。 ・細菌感染症にステロイド単独は禁物。NSAIDsは対症療法にとどまる。 ・糖尿病は皮膚細菌感染症の危険因子である。