検査は正常、それでも頭が痛い―身体症状の陰に隠れたうつ病を引き出す一言

所見の整理

29歳の女性で、1か月前から続く頭痛・頭重感が主訴である。症状を時系列で並べると、午後になると頭が重く肩から首がこわばる感じ（1か月前）→頭全体の持続する鈍痛（3週前）→全身倦怠感と、家事を含むあらゆることへのおっくうさ（2週前）→歩行中に段差につまずく（この1週間）と、身体症状から意欲・活動性の低下へと広がっている。加えて、寝つきが悪い入眠障害と朝起きられない状態、仕事の効率低下と上司からの「集中力が足りない」という指摘（集中力・思考力の低下）、軽い悪心がみられる。 一方、脳神経外科で撮影した頸部エックス線と頭部MRIに異常はなく、身体診察・神経学的所見も正常である。頭部外傷の記憶はなく、発熱（37.1℃は微熱の範囲にとどまる）、貧血所見、甲状腺腫、副鼻腔の圧痛、う歯もない。市販鎮痛薬が効かないことも、単純な頭痛症だけでは説明しにくい。

背景となる心理社会的要因

半年前の部署異動で、単純作業から判断の責任を問われる業務へ変わり、恒常的な残業が続いている。発症（1か月前）はこの環境変化の後であり、持続的な心理的ストレスが存在する。

診断に至るプロセス

器質的疾患を示す所見がないまま、頭痛・倦怠感・睡眠障害・悪心など多彩な身体症状が続き、そこに意欲低下（おっくう感）、集中力低下が加わっている。これは、うつ病が身体症状を前面に出して現れる典型的なパターンである。うつ病患者は、気分の落ち込みを自分から訴えるより、頭痛・肩こり・倦怠感・不眠・食欲不振などの身体症状で一般診療科を受診することが多い。段差につまずくことも、注意力の低下や精神運動制止（動作や思考が遅くなること）で説明できる。 鑑別としては、肩から首のこわばりを伴う両側性の鈍い頭痛である緊張型頭痛、甲状腺機能低下症、貧血、膠原病（全身性エリテマトーデスなど）、慢性硬膜下血腫などの頭蓋内病変が挙がるが、画像・身体所見からは器質的疾患の可能性は低い。なお、うつ病に緊張型頭痛が合併することはまれではない。

設問の考え方

うつ病の診断には、中核症状である「抑うつ気分」または「興味・喜びの喪失」の少なくとも一方が存在することが必須である（DSM-5）。本例ではおっくう感や集中力低下、睡眠障害といった周辺の症状はそろっているが、中核症状の有無がまだ確認されていない。したがって、気分の落ち込みを直接尋ねる質問が診断に最も役立つ。

うつ病（大うつ病性障害）のDSM-5診断基準の要点

以下の9症状のうち5つ以上が同じ2週間の間にほぼ毎日存在し、そのうち少なくとも1つは(1)抑うつ気分または(2)興味・喜びの喪失であること。 (1) 抑うつ気分 (2) 興味または喜びの著しい減退 (3) 食欲・体重の変化（減少または増加） (4) 不眠または過眠 (5) 精神運動焦燥または制止 (6) 疲労感・気力の減退 (7) 無価値感・過剰な罪責感 (8) 思考力・集中力の減退、決断困難 (9) 死についての反復思考、自殺念慮・自殺企図 さらに、症状によって社会的・職業的機能に著しい障害があり、物質や他の身体疾患によるものではないことが必要である。

身体症状を前面に出すうつ病

うつ病患者の多くは、最初に内科・脳神経外科・整形外科などの一般診療科を受診する。頭痛、肩こり、倦怠感、不眠、食欲低下、胃部不快感、便通異常などが代表的な訴えである。身体症状の陰に抑うつが隠れている病態は、かつて「仮面うつ病」と呼ばれた。検査で異常がないのに身体症状が続く場合は、気分・興味・睡眠・食欲・自殺念慮を系統的に確認するとよい。

スクリーニングの2質問法

プライマリケアでは「この1か月間、気分が沈んだり、憂うつな気持ちになったりすることがよくありましたか」「この1か月間、どうしても物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがよくありましたか」の2つの質問（二質問法）で、うつ病のスクリーニングを行う方法が広く用いられている。いずれかに該当すれば詳しい評価に進む。

うつ病でみられる睡眠障害

早朝覚醒が典型とされるが、入眠困難や中途覚醒もよくみられ、若年者では過眠を呈することもある。症状は午前中に強く夕方に軽くなる日内変動を示すことが多い。本例の朝起きられない状態も、気力の低下と睡眠障害の結果として解釈できる。

緊張型頭痛との関係

緊張型頭痛は両側性で、圧迫感・締めつけ感を伴う非拍動性の頭痛であり、日常動作で悪化せず、精神的ストレスや肩・頸部の筋緊張と関連する。うつ病や不安障害と合併しやすく、慢性化した頭痛では背景の気分障害を評価する必要がある。