網目が語る治療の正体―頸動脈狭窄の血行再建は造影像の「残りもの」で見分ける
第110回医師国家試験 G問題 第51問
国試問題にチャレンジ
55歳の男性。脱力発作を主訴に来院した。半年前から右手に持っている箸を落としたり，数分間ろれつが回りにくくなるなどの症状に気付いていた。前日に同じ症状が生じ5分で消失したが，繰り返すことが心配になり受診した。糖尿病，高血圧症および脂質異常症に対して内服治療中である。意識は清明。身長172 cm，体重76 kg。体温36.6℃。脈拍76/分，整。血圧146/86 mmHg。呼吸数16/分。左頸部に血管雑音を聴取する。神経学的所見に異常を認めない。血液所見：赤血球524万，Hb 15.8 g/dL，Ht 45％，白血球8,700，血小板26万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，総ビリルビン0.7 mg/dL，AST 37 IU/L，ALT 45 IU/L，尿素窒素16 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，空腹時血糖120 mg/dL，総コレステロール210 mg/dL，Na 142 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 104 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。頭部単純CTと頭部MRIとで異常を認めない。入院の上，治療を行った。治療前後の左総頸動脈造影像（A）（B）を別に示す。 施行したのはどれか。
- a.動脈塞栓術
- b.血栓溶解療法
- c.脳動脈瘤塞栓術
- d.頸動脈内膜剝離術
- e.頸動脈ステント留置術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
右上肢の脱力や構音障害が数分で消える発作を繰り返し、画像で梗塞巣がなければ、左内頸動脈系の一過性脳虚血発作を考えます。動脈硬化の危険因子と頸部血管雑音は頸動脈狭窄症を示唆し、症候性の高度狭窄では抗血小板療法と危険因子管理に加えて、頸動脈内膜剝離術または頸動脈ステント留置術による血行再建が適応となります。両者は狭窄を解除する点では同じですが、治療後の造影像に網目状の金属構造物が写っていればステント留置術、何も残らなければ内膜剝離術と判別できます。TIA後は早期の脳梗塞リスクが高く、速やかな評価と治療が欠かせないこと、術後は過灌流症候群や徐脈・低血圧に注意することも押さえておきましょう。症状から責任血管を推定し、画像から治療内容を読み解く力は、脳卒中診療の基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・55歳男性。糖尿病、高血圧症、脂質異常症で治療中であり、BMIは約25.7と軽度の肥満もある。動脈硬化の危険因子が重なっている。 ・半年前から、右手の脱力（箸を落とす）や構音障害（ろれつが回らない）が数分間出現しては消える発作を繰り返している。前日も同様の症状が5分で消失した。 ・来院時、神経学的所見に異常はなく、頭部CT・MRIでも梗塞巣を認めない。 ・左頸部に血管雑音（bruit）を聴取する。
診断に至るプロセス
右上肢の脱力は左大脳半球の運動野、構音障害も左半球（優位半球）の虚血で説明でき、左内頸動脈系の症状と考えられる。症状が数分で完全に消え、画像でも梗塞巣がないことから、一過性脳虚血発作（TIA：transient ischemic attack）を繰り返していると判断できる。左頸部の血管雑音は、狭窄した頸動脈を通る乱流を示唆しており、動脈硬化性の左内頸動脈狭窄症がTIAの原因として最も考えやすい。機序としては、狭窄部のプラーク表面にできた血栓が剝がれて末梢に詰まる「動脈原性塞栓」と、狭窄による灌流圧の低下（血圧低下時などに起こる血行力学的機序）の両方がありうる。
画像の読み方と設問の考え方
治療前の左総頸動脈造影（A）では、総頸動脈分岐部の直上、内頸動脈起始部に高度の狭窄がみられる。治療後（B）では、総頸動脈から内頸動脈起始部にかけて網目状の筒状構造物（ステント）の輪郭が認められ、狭窄していた部分の内腔が拡張して血流が改善している。すなわち、カテーテルを用いて狭窄部を拡張し、ステントを留置する頸動脈ステント留置術（CAS：carotid artery stenting）が行われたと読み取れる。症候性の内頸動脈高度狭窄は、抗血小板薬や危険因子の管理といった内科的治療に加え、頸動脈内膜剝離術（CEA）または CAS による血行再建術の適応となる。どちらが行われたかは、治療後の画像にステントが写っているかどうかで判別する。
選択肢考察
- ×a. 動脈塞栓術
誤り。動脈塞栓術は、コイルやゼラチンスポンジなどの塞栓物質で目的の動脈を意図的に閉塞させる治療で、肝細胞癌に対する肝動脈化学塞栓療法、出血している血管の止血、脳動静脈奇形や腫瘍の術前塞栓などに用いられる。本例の目的は狭窄した血管の血流を回復させることであり、血管を閉塞させる治療とは正反対である。治療後の画像でも内頸動脈は閉塞しておらず、むしろ内腔が広がっている。
- ×b. 血栓溶解療法
誤り。血栓溶解療法は、急性期脳梗塞に対し発症から4.5時間以内に遺伝子組換え組織型プラスミノゲンアクチベータ（rt-PA、アルテプラーゼ）を静脈内投与し、閉塞血管を再開通させる治療である。本例は症状がすでに消失したTIAであり、MRIでも梗塞巣はなく、血栓溶解療法の適応ではない。また、動脈硬化による固定した狭窄は薬で溶かせるものではなく、治療後の画像に写るステントの説明にもならない。
- ×c. 脳動脈瘤塞栓術
誤り。脳動脈瘤塞栓術は、破裂脳動脈瘤（くも膜下出血の原因）や未破裂脳動脈瘤に対して、カテーテルで瘤内にプラチナコイルなどを詰めて瘤への血流を遮断する治療である。本例の造影像で問題となっているのは内頸動脈起始部の狭窄であり、動脈瘤は認められない。
- ×d. 頸動脈内膜剝離術
誤り。頸動脈内膜剝離術（CEA：carotid endarterectomy）は、頸部を切開して頸動脈を露出し、血流を一時的に遮断したうえで動脈を切開し、肥厚した内膜とプラークを摘出して縫合する外科手術である。症候性内頸動脈高度狭窄の血行再建法として確立した治療であり、本例でも選択肢になりうる。しかし CEA ではプラークを取り除くだけで血管内に人工物は残らないため、治療後の造影像に網目状のステントが写ることはない。
- ○e. 頸動脈ステント留置術
正しい。頸動脈ステント留置術（CAS）は、大腿動脈などからカテーテルを挿入し、狭窄部をバルーンで拡張したうえで自己拡張型の金属ステントを留置して内腔を保つ血管内治療である。治療中に剝がれたプラーク片が脳へ流れるのを防ぐため、フィルターやバルーンによる遠位塞栓防止デバイスを併用する。治療後の造影像（B）では、総頸動脈から内頸動脈起始部にかけてステントの網目状の輪郭がみられ、治療前（A）の高度狭窄が解除されていることから、CAS が施行されたと判断できる。
一過性脳虚血発作（TIA）
局所の脳・網膜の虚血による神経症状が一過性に出現し、画像上の梗塞巣を伴わないものをいう。かつては「症状が24時間以内に消失するもの」と時間で定義されたが、現在は MRI拡散強調像などで梗塞巣がないこと（組織に基づく定義）が重視される。TIA後は早期（特に48時間以内）に脳梗塞を発症するリスクが高く、速やかな原因検索と治療開始が必要である。早期の脳梗塞発症リスクの評価には ABCD2スコア（年齢、血圧、臨床症状、持続時間、糖尿病）が用いられる。
内頸動脈狭窄症
・原因：大部分は動脈硬化で、総頸動脈分岐部から内頸動脈起始部に好発する。 ・症状：対側の片麻痺・感覚障害、優位半球なら失語、同側の一過性黒内障（眼動脈の虚血による片眼の一時的な視力消失）など。頸部血管雑音が手がかりになるが、高度狭窄ではかえって雑音が消えることもある。 ・検査：頸動脈超音波検査（狭窄率、プラークの性状）、MRA、CTA、脳血管造影。狭窄率の評価には NASCET法が広く用いられる。 ・治療：全例で抗血小板療法と危険因子（高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙）の管理を行う。症候性の高度狭窄（NASCET法で70％以上が代表的な基準。中等度狭窄でも適応となる場合がある）では血行再建術が推奨される。
CEA と CAS の比較
・CEA：外科的にプラークを摘出する標準的な治療。全身麻酔下での頸部手術となり、脳神経麻痺（舌下神経など）や創部の合併症がありうる。 ・CAS：低侵襲な血管内治療で、心疾患や肺疾患を合併する手術高リスク例、頸部の放射線治療後や再狭窄例、高位病変など CEA が難しい症例で特に選択される。手技に伴う塞栓のリスクがあり、術前から2剤の抗血小板薬を併用することが多い。 ・両治療に共通する合併症として過灌流症候群（術後に脳血流が急に増加して生じる頭痛・痙攣・脳出血）に注意する。CAS では頸動脈洞の圧迫・伸展による徐脈・低血圧も起こりうる。
POINT
・右手脱力＋構音障害が数分で消える発作の反復、画像で梗塞なし → 左内頸動脈系のTIA。 ・動脈硬化の危険因子＋頸部血管雑音 → 頸動脈狭窄症を疑う。 ・症候性の内頸動脈高度狭窄 → 内科治療に加えて CEA または CAS による血行再建。 ・治療後の造影で網目状のステントが写っていれば CAS、何も残らなければ CEA。 ・rt-PA静注は急性期脳梗塞（発症4.5時間以内）、動脈瘤塞栓術は脳動脈瘤、動脈塞栓術は血管を閉塞させる治療であり、いずれも本例には該当しない。