旅行帰りの発熱と発疹―麻疹を見抜き、「解熱後3日」を家族に伝える

所見の整理

・6歳男児。東南アジア旅行から帰国後に発症（流行地域への渡航歴）。 ・病期の経過：まず発熱・咳・鼻汁・眼脂（カタル症状）と口腔内の粘膜疹が出現し、数日後にいったん高熱となって皮疹が出現した。発熱が二峰性に推移し、カタル期 → 発疹期と移行する典型的な経過である。 ・口腔内の粘膜疹は、頬粘膜にみられる白色小斑点（Koplik斑）を示唆する。 ・身体所見：39.9℃の高熱、両側眼球結膜充血、咽頭発赤、頸部リンパ節腫脹。皮膚の写真では、全身に紅色の斑状丘疹が多発し、互いに癒合する傾向がみられる。 ・検査：白血球3,300/μLと減少、CRP 0.8 mg/dLと炎症反応は軽度、LD軽度上昇。アデノウイルス迅速検査と溶連菌迅速検査は陰性。

診断に至るプロセス

海外渡航後の発熱と発疹では、デング熱、マラリア、麻疹などが鑑別に挙がる。また、発熱・眼球結膜充血・発疹・頸部リンパ節腫脹から川崎病も考えうる。しかし、①カタル症状が先行してから発疹が出る経過、②Koplik斑を示唆する口腔粘膜疹、③癒合傾向のある斑状丘疹、④白血球減少とCRP低値（川崎病なら白血球増多・CRP高値が典型的）を総合すると、麻疹が最も考えやすい。アデノウイルス（咽頭結膜熱）と溶連菌感染症は迅速検査陰性で可能性は低い。わが国では麻疹は排除状態にあるが、海外の流行地で感染して持ち込まれる輸入例が問題となっており、本例もその典型である。なお、6歳児であれば1歳時に第1期のMR（麻疹風疹混合）ワクチンを接種しているはずであるが、本問では接種歴は記載されていない。

設問の考え方

家族への説明として問われているのは、学校保健安全法に基づく出席停止期間である。麻疹は同法の第二種感染症に分類され、出席停止期間の基準は「解熱した後3日を経過するまで」と定められている（病状により学校医その他の医師が感染のおそれがないと認めたときはこの限りでない）。各選択肢は他の感染症の基準に対応しているので、それぞれの疾患と結びつけて整理するとよい。

麻疹の概要

・病原体：麻疹ウイルス（パラミクソウイルス科）。感染経路は空気感染（飛沫核感染）に加え、飛沫感染・接触感染。感受性者が曝露するとほぼ全員が発症するほど感染力が強い。 ・潜伏期：約10〜12日。 ・カタル期（2〜4日）：発熱、咳、鼻汁、眼脂・結膜充血。発疹出現の1〜2日前に頬粘膜にKoplik斑（白色小斑点）が出現する。 ・発疹期：カタル期の終わりにいったん熱がやや下がった後、再び高熱となり（二峰性発熱）、耳後部・顔面から体幹・四肢へと広がる紅色斑状丘疹が出現する。発疹は癒合傾向を示す。 ・回復期：発疹は色素沈着を残して消退する。 ・検査所見：白血球減少（特にリンパ球減少）、CRPは高くないことが多い。診断はPCR法によるウイルス遺伝子検出、IgM抗体などで行う。 ・合併症：肺炎（最多の死因）、中耳炎、クループ、脳炎、数年後に発症する亜急性硬化性全脳炎（SSPE）。また感染後しばらく細胞性免疫が低下する。 ・感染症法：5類感染症（全数把握）で、診断した医師は直ちに届け出る。 ・予防：MRワクチンを1歳時（第1期）と小学校入学前の1年間（第2期）の2回定期接種する。接触後72時間以内であれば緊急のワクチン接種で発症予防・軽症化が期待できる。

学校保健安全法 第二種感染症の主な出席停止期間（疾患ごとの起点に注目して整理）

・解熱を起点とするもの：麻疹は解熱後に3日が過ぎるまで。インフルエンザ（特定鳥インフルエンザ等を除く）は発症から5日経過に加え、解熱後2日（幼児では3日）が過ぎることの両方を満たすまで。 ・発疹の状態を起点とするもの：風疹は発疹が消えるまで。水痘は全部の発疹がかさぶた（痂皮）になるまで。 ・咳を起点とするもの：百日咳は特有の咳がなくなるまで、もしくは適切な抗菌薬による治療を5日間終えるまで。 ・腫脹を起点とするもの：流行性耳下腺炎は耳下腺・顎下腺・舌下腺のいずれかが腫れ始めてから5日が過ぎ、なおかつ全身状態が良好になるまで。 ・主要症状を起点とするもの：咽頭結膜熱は発熱・咽頭炎・結膜炎といった主症状が消えてから2日が過ぎるまで。 ・新型コロナウイルス感染症：発症から5日が過ぎ、かつ症状軽快から1日が過ぎるまで。 ・結核、髄膜炎菌性髄膜炎：学校医等が病状から感染のおそれがないと判断するまで。 上記のいずれについても、学校医その他の医師が感染のおそれはないと認めた場合は、この期間にかかわらず登校できる。