造影剤が届かない網膜―蛍光眼底造影で浮かび上がる糖尿病網膜症の「虚血の地図」

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  網膜血管腫

   誤り。網膜血管腫（網膜毛細血管腫）は、太く蛇行した流入・流出血管を伴う赤橙色の腫瘤としてみられる。von Hippel-Lindau病（小脳・脊髄の血管芽腫、腎細胞癌、褐色細胞腫などを合併する常染色体顕性〈優性〉遺伝疾患）の網膜病変として知られ、若年で発症することが多い。滲出や網膜剝離、硝子体出血の原因となるが、糖尿病網膜症とは関係がない。

2. ○b.  網膜無灌流領域

   正しい。糖尿病網膜症では、慢性的な高血糖により網膜毛細血管の周皮細胞が失われ、基底膜肥厚や内皮障害が進んで毛細血管が閉塞する。その結果、血流の途絶えた網膜無灌流領域が生じ、蛍光眼底造影で造影剤が入らない暗い領域として描出される。虚血に陥った網膜からは血管内皮増殖因子（VEGF）が放出され、新生血管の発生を促す。新生血管は破れやすく、硝子体出血や牽引性網膜剝離、血管新生緑内障を引き起こすため、広い無灌流領域を認めた場合は汎網膜光凝固術を行って虚血網膜の酸素需要を下げ、新生血管の発生・進展を抑える。

3. ×c.  視神経乳頭浮腫

   誤り。視神経乳頭浮腫は、視神経乳頭が腫れて境界が不鮮明になる所見である。両側性であれば頭蓋内圧亢進によるうっ血乳頭や悪性高血圧（高血圧性網膜症の最重症段階）を、片側性であれば視神経炎や前部虚血性視神経症などを考える。糖尿病でもまれに乳頭浮腫をきたすことはあるが、本例のように網膜出血と白斑を伴う糖尿病網膜症に典型的な所見ではない。本例の血圧は130/90 mmHgで、悪性高血圧も考えにくい。

4. ×d.  脈絡膜新生血管

   誤り。脈絡膜新生血管は、網膜の外側にある脈絡膜から、ブルッフ膜を越えて網膜色素上皮の下や網膜下に伸びてくる異常血管である。代表的な原因疾患は滲出型加齢黄斑変性で、ほかに強度近視（病的近視）、網膜色素線条などでみられる。糖尿病網膜症で生じる新生血管は網膜の血管から発生し、網膜表面や視神経乳頭上から硝子体側へ伸びる網膜新生血管であり、脈絡膜新生血管とは発生部位が異なる。

5. ×e.  桜実紅斑〈cherry red spot〉

   誤り。桜実紅斑は、網膜中心動脈閉塞症で、虚血により混濁して白くなった網膜の中で、網膜が最も薄く背後の脈絡膜循環が透けて見える中心窩だけが赤く見える所見である。網膜中心動脈閉塞症は突然の無痛性の高度視力低下で発症する。また、Tay-Sachs病などの脂質蓄積症でも網膜神経節細胞への脂質蓄積によって同様の所見がみられる。糖尿病網膜症の所見ではない。