吐き続ける赤ちゃんに乳酸は禁物―肥厚性幽門狭窄症の「最初の一本」を選ぶ

所見の整理

・生後3週の新生児で、5日前から嘔吐が始まり、哺乳のたびに吐くようになった。胆汁を含まない非胆汁性の噴水状嘔吐が典型であり、出生直後ではなく生後2〜3週から増悪するという発症時期は肥厚性幽門狭窄症に合致する。 ・出生体重2,860 gに対し現在2,920 gで、生後3週としては体重増加が明らかに不良である。 ・今朝から排尿がなく、皮膚ツルゴールが著明に低下しており、中等度以上の脱水がある。 ・上腹部の軽度膨満は、胃に内容物が停滞していることを示す。 ・電解質は Na 131 mEq/L（軽度低下）、K 3.4 mEq/L（低下）、Cl 86 mEq/L（著明低下）。 ・動脈血ガスは pH 7.51、HCO3－ 33 mEq/L、BE＋7.6 mEq/L で代謝性アルカローシスである。PaCO2 43 Torr は呼吸性代償としてやや高めに保たれている。 ・上腹部超音波で、肥厚した幽門筋が胃前庭部を輪状に取り囲む像（短軸像でのターゲットサイン／ドーナツサイン）が描出されている。

診断

以上から、肥厚性幽門狭窄症による脱水症で、低Cl性・低K性代謝性アルカローシスを伴っていると診断できる。幽門より口側で閉塞しているため、吐物は主に胃液となり、塩酸（H＋とCl－）が失われる。さらに脱水により循環血液量が減ると、腎ではレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が亢進し、Naを再吸収する代わりにKとH＋を尿中に排泄する。このためアルカローシスと低K血症がさらに進む。

初期輸液の考え方

本症の初期輸液では、次の3点を満たす組成を選ぶ。 (1) 失われたClと水を補う：Clを十分に含む生理食塩液系の輸液を用いる。 (2) アルカリ化剤を含めない：乳酸（Lactate－）や酢酸は肝で代謝されてHCO3－となり、代謝性アルカローシスを悪化させる。 (3) 排尿を確認するまでKを入れない：無尿のままKを投与すると高K血症の危険がある。排尿が確認できたら、KをKClとして補充する。 この条件を満たすのは、生理食塩液（Na 154 mEq/L、Cl 154 mEq/L）と5%ブドウ糖液をほぼ1：1で混ぜた組成（Na 77、Cl 77、ブドウ糖約2.5%）である。ブドウ糖は、哺乳できない児の低血糖を防ぎ、異化を抑えるために加える。

肥厚性幽門狭窄症の概要

・幽門輪状筋が肥厚して胃の出口が狭くなる疾患である。男児に多く（男女比はおよそ4〜5：1）、第1子に多い傾向がある。 ・生後2〜3週ごろから非胆汁性の噴水状嘔吐が出現し、次第に頻回になる。吐いた後も哺乳欲は保たれることが多い。 ・身体所見として、右上腹部にオリーブ様の腫瘤を触れることがあり、胃の蠕動波が見えることもある。 ・診断には超音波検査が第一選択である。幽門筋厚（おおむね4 mm以上）と幽門管長（おおむね15〜17 mm以上）が目安となる。上部消化管造影では、細く伸びた幽門管（string sign）やくちばし状の像（beak sign）がみられる。

電解質異常の機序

・胃液中のHClを失い、低Cl性代謝性アルカローシスとなる。 ・脱水で二次性アルドステロン症が起こり、尿中にK・H＋が排泄されて低K血症が進む。 ・Clが著しく不足すると、遠位尿細管ではNa再吸収に伴いH＋が排泄され、アルカローシスなのに尿が酸性になることがある（奇異性酸性尿）。

治療の流れ

・まず輸液で脱水と電解質異常、アルカローシスを補正する。アルカローシスが残ったまま全身麻酔をかけると、術後に呼吸抑制（無呼吸）を起こすおそれがあるため、手術は補正後に行う。 ・根治治療は粘膜を切らずに幽門筋だけを切開する粘膜外幽門筋切開術（Ramstedt手術）である。腹腔鏡下で行われることも多い。 ・アトロピン静注療法などの内科的治療が選ばれることもある。

主な輸液製剤の組成（おおよその値）

・生理食塩液：Na 154、Cl 154 mEq/L ・乳酸リンゲル液：Na 130、K 4、Cl 109、乳酸 28 mEq/L ・開始液（1号液）：Kを含まず、乳酸を含む ・維持液（3号液）：Na 35前後、K 20前後、乳酸を含む