血圧が正常でも安心できない―乳児の脱水で体の中に起きている「代償」を読み解く

所見の整理

・11か月の女児。満期産で出生体重も正常。 ・発熱・嘔吐で始まり、嘔吐がおさまった後に白色の水様下痢が頻回となった。乳児のこの経過と白色便は、ロタウイルスなどのウイルス性胃腸炎（乳児下痢症）に典型的である。 ・体重8,645g（病前9,100g）：減少量455g、体重減少率は約5％。 ・意識は清明。脈拍140/分とやや速く、血圧90/60mmHgは乳児として保たれている。 ・呼吸数50/分：11か月児の正常（おおむね30〜40/分）より多く、多呼吸である。呼吸音に左右差はなく、肺炎などの呼吸器疾患を示す所見はない。 ・毛細血管再充満時間（CRT：爪床などを圧迫して離したあと色が戻るまでの時間、正常は2秒以内）が3秒と延長し、四肢末梢の冷感、皮膚ツルゴール（皮膚の張り）の低下を認める。

病態の評価

胃腸炎に伴う下痢・嘔吐で細胞外液が失われ、体重減少率約5％、ツルゴール低下、CRT延長、末梢冷感、軽度頻脈を伴うことから、中等度の脱水と判断する。意識障害や血圧低下はないので、循環は代償されている段階（代償性ショックの手前～初期）といえる。 循環血液量が減ると静脈還流が減り、1回拍出量が低下する。生体はこれを代償するため交感神経系やレニン・アンジオテンシン系を活性化させ、心拍数を増やすとともに皮膚・四肢・腸管などの末梢血管を収縮させ、脳や心臓といった重要臓器への血流を優先的に確保する（血流の再分配）。CRT延長と末梢冷感はこの末梢血管収縮の表れである。 また、下痢便中への重炭酸イオンの喪失と、末梢の低灌流による乳酸の蓄積によって代謝性アシドーシスが生じやすい。呼吸数50/分の多呼吸は、肺に異常所見がないことから、このアシドーシスを呼吸で代償する（二酸化炭素を多く排出する）ための換気増加と考えられ、分時換気量は増加している。

設問の考え方

「この時点」、すなわち血圧と意識が保たれた代償期の脱水で、どのような生理的変化が起きているかを考える。代償機構として起きている変化（末梢血管収縮、換気増加）を選び、代償が破綻した段階で起こる変化（冠血流低下、明らかな心拍出量低下）や、脱水とは逆向きの変化（中心静脈圧上昇）を除外する。

小児の脱水の重症度評価（目安）

・軽度（体重減少3〜5％程度）：口渇、口腔粘膜の軽い乾燥。バイタルサインはほぼ正常。 ・中等度（5〜10％程度）：ツルゴール低下、大泉門・眼球の陥凹、口腔粘膜の乾燥、尿量減少、頻脈、CRT延長（2秒超）、末梢冷感、不機嫌。血圧は保たれる。 ・重度（10％以上）：意識レベル低下・傾眠、著明な頻脈と微弱な脈、血圧低下、CRT著明延長、チアノーゼ・皮膚の網状斑、無尿。 体重減少率の区分は乳児と年長児で多少異なる（年長児では体液量の割合が少ないため、同じ所見でも体重減少率は小さく評価される）。病前体重がわかれば体重減少率が最も客観的な指標となる。

小児の循環の代償機構とショックの段階

小児は心拍数を増やす能力と末梢血管を収縮させる能力が高いため、循環血液量がかなり減少するまで血圧が保たれる。このため血圧は脱水やショックの指標としては遅れて変化し、低血圧が出現した時点ではすでに代償が破綻した重篤な状態（非代償性ショック）である。早期発見には、頻脈、CRT延長、末梢冷感、意識・活気の変化、尿量減少に注目する。

乳児の正常バイタルサイン（目安）

・心拍数：おおむね100〜160/分。 ・呼吸数：おおむね30〜40/分（年齢とともに減少し、学童で20前後）。 ・収縮期血圧：乳児でおおむね70〜100mmHg程度。

ウイルス性胃腸炎による脱水の特徴と治療

ロタウイルスやノロウイルスによる胃腸炎では、嘔吐が先行し、その後に水様下痢が続くことが多い。ロタウイルスでは白色～黄白色の便が特徴的である。脱水の多くは血清Naが正常範囲の等張性脱水で、細胞外液が主に失われるため循環血液量の減少による症状が出やすい。下痢で重炭酸イオンが失われるため、アニオンギャップ正常の代謝性アシドーシスを伴いやすく、循環不全が強いと乳酸アシドーシスも加わる。 治療は、軽度～中等度では経口補水液（ORS）による経口補水療法が第一選択となる。嘔吐が強く経口摂取できない場合や重度脱水、ショック徴候がある場合は、生理食塩水などの細胞外液補充液を経静脈的に投与する（ショックでは10〜20mL/kgを急速投与し反応を評価する）。