脱水の「深さ」をはかる物差し―乳児の重症度判定は体重減少率で

所見の整理

・9か月の乳児。昨日から嘔吐と頻回の下痢が始まった急性の経過で、尿量も減っている。 ・体温37.0℃で、明らかな発熱はない。心拍数120/分、呼吸数40/分は、いずれもこの月齢の正常範囲内にある。 ・毛細血管再充満時間〈CRT〉が3秒に延長している（正常は2秒以内）。顔色不良、腹部皮膚のツルゴール（皮膚をつまんで離したときの戻りやすさ）の低下もあり、末梢循環の低下と細胞外液の喪失を示している。 ・尿比重1.035と高く、ケトン体陽性である。抗利尿ホルモン〈ADH〉によって尿が濃縮されており、経口摂取不足で飢餓状態にあることもわかる。 ・尿素窒素26mg/dLと上昇しているのに、クレアチニンは0.3mg/dLと乳児として正常範囲にある。BUN/Cr比が高いことから、腎そのものの障害ではなく、腎血流の低下による腎前性の変化と考えられる。 ・Na 132mEq/Lは130〜150mEq/Lの範囲内で、等張性脱水に分類される。 ・白血球5,000で増加がなく、CRP 0.8mg/dLも軽度の上昇にとどまる。ウイルス性胃腸炎（乳児ではロタウイルスやノロウイルスなど）による脱水がもっとも考えやすい。

設問の考え方

小児の脱水を評価するときは、程度（軽症・中等症・重症）と、血清Naで決まる型（等張性・低張性・高張性）の二つの軸を分けて考える。程度とは、体内からどれだけの水分が失われたかであり、その最も直接的で客観的な指標は発症前からの体重減少率である。短期間の体重減少はほぼ水分の喪失と考えてよいためである。 体重減少率（%）＝（発症前体重－現在の体重）÷発症前体重×100 他の候補となる指標は、いずれも水分喪失量を直接は反映しない。心拍数は発熱や啼泣などでも変動し、血清Na値と血清浸透圧は脱水の型を示すにとどまり、1日の尿量は乳児では正確な測定が難しく結果が出るまでに時間もかかる。したがって、重症度判定に最も適切なのは体重減少の程度である。 なお、本例の問題文には発症前の体重が示されていないため、体重減少率そのものは計算できない。このように発症前体重が不明な場合には、身体所見から重症度を推定する。本例ではCRT延長、ツルゴール低下、顔色不良、尿量減少がそろっており、中等症程度の脱水が疑われる。

小児の脱水の重症度と臨床所見（乳児の目安）

・軽症（体重減少5%未満）: 口渇、軽い口腔粘膜の乾燥。バイタルサインはほぼ正常。 ・中等症（5〜10%）: 不機嫌、口腔粘膜の乾燥、ツルゴール低下、大泉門や眼窩の陥凹、涙の減少、尿量減少、頻脈、CRTの軽度延長。 ・重症（10%以上）: 意識レベルの低下（傾眠）、四肢冷感、CRTの著明な延長、乏尿から無尿、頻脈と脈の触れにくさ、血圧低下（ショック）。 発症前の体重がわからないことも多いため、実際の診療ではこれらの身体所見を組み合わせて重症度を推定する。とくにCRTの延長、ツルゴール低下、呼吸パターンの異常は脱水を示唆する信頼性の高い所見とされる。本例はCRT延長、ツルゴール低下、顔色不良、尿量減少があり、身体所見からは少なくとも中等症程度が疑われる。

脱水の型

・等張性脱水（Na 130〜150mEq/L）: 小児の脱水で最も多い。水とNaがほぼ同じ割合で失われる。 ・低張性脱水（Na 130mEq/L未満）: Naの喪失が相対的に多い。細胞外液がさらに減るため、循環不全の症状が強く出やすい。 ・高張性脱水（Na 150mEq/L超）: 水の喪失が相対的に多い。細胞外液は比較的保たれるため、身体所見では脱水の程度を過小評価しやすい。急速に補正すると脳浮腫の危険があるため、時間をかけて補正する。

検査所見の読み方

・BUN/Cr比の上昇（腎前性高窒素血症）、尿比重の上昇（1.020以上を目安）、尿浸透圧の上昇は、腎血流の低下とADH分泌亢進を反映する。 ・尿ケトン体陽性は、経口摂取ができず脂肪が分解されていることを示す（飢餓性ケトーシス）。嘔吐をさらに悪化させる要因にもなる。

治療の考え方

軽症から中等症で経口摂取が可能なら、経口補水液〈ORS〉による経口補水療法を優先する。嘔吐が続いて経口摂取できない場合や、重症例・ショックの場合は経静脈輸液を行う。血清電解質で脱水の型を確認せずに輸液を進めると、Na異常を悪化させる危険がある。