胸膜を覆う結節と胸水―まず「水」を抜いて語らせる胸膜病変の初手
第110回医師国家試験 E問題 第65問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 60歳の男性。胸部痛を主訴に来院した。 現病歴：1か月前から持続性の右胸部痛が出現した。1週前から息切れも自覚するようになった。自宅近くの医療機関を受診し，胸部エックス線写真で異常を認めたため紹介されて受診した。 既往歴：胃潰瘍の治療歴あり。 生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒はビール350 mL/日を40年間。 家族歴：父親が糖尿病で治療中。 現症：意識は清明。身長161 cm，体重59 kg。体温36.6℃。脈拍80/分，整。血圧126/82 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。心音に異常を認めない。呼吸音は右側で減弱している。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球480万，Hb 15.4 g/dL，Ht 44％，白血球8,500，血小板40万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL，アルブミン3.0 g/dL，総ビリルビン0.4 mg/dL，AST 25 IU/L，ALT 25 IU/L，LD 337 IU/L（基準176～353），ALP 369 IU/L（基準115～359），γ-GTP 60 IU/L（基準8～50），尿素窒素10 mg/dL，クレアチニン0.7 mg/dL，尿酸5.8 mg/dL，血糖96 mg/dL，Na 140 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 105 mEq/L，CEA 1.7 ng/mL（基準5以下），CYFRA 1.1 ng/mL（基準3.5以下），CA19-9 8.8 U/mL（基準37以下）。CRP 4.6 mg/dL。胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。
診断のため行うべき検査はどれか。
- a.心エコー
- b.胸腔穿刺
- c.呼吸機能検査
- d.気管支内視鏡検査
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
片側胸水を伴う胸膜の全周性・結節状肥厚をみたら悪性胸膜中皮腫を念頭に置き、まず胸腔穿刺で胸水の性状を調べることが診断の第一歩です。Lightの基準で滲出性か漏出性かを判定し、細胞診、ヒアルロン酸、ADA、培養などから中皮腫（ヒアルロン酸高値）、癌性胸膜炎（細胞診で癌細胞）、結核性胸膜炎（リンパ球優位・ADA高値）、細菌性胸膜炎を鑑別します。胸腔穿刺は低侵襲で外来でも行え、排液による症状緩和も期待できる一方、心エコーや呼吸機能検査、気管支内視鏡は胸膜病変の原因診断には直結しません。胸水細胞診の中皮腫に対する感度は高くないため、確定診断には胸腔鏡下胸膜生検と免疫染色が必要になることが多く、石綿曝露歴の聴取も欠かせません。病変の主座を見極めて最も低侵襲で情報量の多い検査から始める考え方は、あらゆる診断の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・60歳男性、重喫煙者。1か月持続する右胸部痛と1週前からの息切れ。 ・発熱なし、白血球正常、CRP 4.6 mg/dL。右側呼吸音減弱。 ・肺癌の腫瘍マーカー（CEA、CYFRA）は正常。 ・胸部エックス線写真（A）で右胸腔の広範な透過性低下、胸部CT（B）で右肺を取り囲む全周性・結節状の胸膜肥厚と胸水を認める。
診断へのプロセス
無熱で経過が亜急性であり、画像では胸膜そのものの結節状肥厚が主体であることから、感染性胸膜炎よりも腫瘍性の胸膜病変、とくに悪性胸膜中皮腫が最も疑われる。鑑別には肺癌などによる癌性胸膜炎、結核性胸膜炎が残る。
設問の考え方
胸水を伴う胸膜病変の精査では、まず胸腔穿刺で胸水を採取し、その性状を調べるのが基本である。胸腔穿刺は外来でも行える低侵襲の検査であり、同時に排液して息切れを軽減する治療的な意味もある。胸水の検査で滲出性か漏出性かを判定し、細胞診、ヒアルロン酸、ADA（アデノシンデアミナーゼ）、細菌学的検査などから、中皮腫・癌性胸膜炎・結核性胸膜炎・細菌性胸膜炎を鑑別していく。ただし胸水細胞診による中皮腫の診断感度は高くないため、確定診断には胸腔鏡下胸膜生検（次問）による組織診断が必要になることが多い。
選択肢考察
- ×a. 心エコー
心エコーは心不全、弁膜症、心嚢液貯留、感染性心内膜炎の疣贅などを評価する検査である。本例は心音に異常がなく、下腿浮腫もなく、胸水は片側性で胸膜の結節状肥厚を伴っていることから、心不全による漏出性胸水は考えにくい。胸膜病変の診断には直結しない。
- ○b. 胸腔穿刺
胸腔穿刺で得た胸水について、外観、蛋白・LDの胸水/血清比（Lightの基準による滲出性・漏出性の判定）、糖、pH、細胞数と分画、細胞診、ヒアルロン酸、ADA、細菌培養・抗酸菌検査などを調べる。中皮腫では滲出性胸水となり、胸水中ヒアルロン酸の高値が特徴的で、細胞診で異型中皮細胞がみられることがある。癌性胸膜炎なら細胞診で癌細胞、結核性胸膜炎ならリンパ球優位でADA高値となる。低侵襲で最初に行うべき検査であり、排液による症状緩和も期待できる。
- ×c. 呼吸機能検査
呼吸機能検査は閉塞性・拘束性換気障害の有無や程度を評価し、手術適応の判断などに用いる。胸水や胸膜肥厚があれば拘束性障害を示すと予想されるが、その原因疾患を特定する力はなく、診断目的の検査としては不適切である。
- ×d. 気管支内視鏡検査
気管支内視鏡検査は、気管支内腔の病変や肺実質の腫瘤（肺癌など）から検体を採取するのに有用である。本例の病変の主座は胸膜であり、腫瘍マーカーも正常で肺内に明らかな原発巣を示唆する所見に乏しい。気管支の内腔から胸膜病変に到達することはできないため、診断的価値は低い。
- ×e. 上部消化管内視鏡検査
上部消化管内視鏡検査は食道・胃・十二指腸の病変（潰瘍、癌、静脈瘤など）を調べる検査である。胃潰瘍の既往はあるが、現時点で消化器症状や貧血（Hb 15.4 g/dL）はなく、胸膜病変の診断には関係しない。
胸水検査の進め方
・Lightの基準: 次のいずれか1つを満たせば滲出性胸水と判定する。 ①胸水蛋白/血清蛋白 > 0.5 ②胸水LD/血清LD > 0.6 ③胸水LDが血清LD基準値上限の2/3を超える ・漏出性胸水: 心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群など（静水圧上昇や膠質浸透圧低下による）。 ・滲出性胸水: 感染（肺炎随伴性胸水、膿胸、結核性胸膜炎）、悪性腫瘍（癌性胸膜炎、中皮腫）、膠原病など。
主な滲出性胸水の鑑別点
・悪性胸膜中皮腫: 血性のことがあり、ヒアルロン酸高値（おおむね10万ng/mL以上で中皮腫を強く示唆）。細胞診で異型中皮細胞。 ・癌性胸膜炎: 血性が多い。細胞診で癌細胞、胸水CEA高値となることがある。 ・結核性胸膜炎: リンパ球優位、ADA高値（おおむね40〜50 IU/L以上）。胸水からの結核菌検出率は低い。 ・細菌性胸膜炎・膿胸: 好中球優位、糖低値、pH低値、膿性、培養陽性。
中皮腫の確定診断
胸水細胞診のみでは感度が低く、反応性中皮細胞との区別も難しい。このため胸腔鏡下（局所麻酔下または全身麻酔下）の胸膜生検で十分な組織を採取し、免疫染色（カルレチニン、WT1、D2-40などが陽性、CEAなど腺癌マーカーが陰性）を用いて診断を確定する。CTガイド下針生検が選択されることもある。
POINT
・胸水を伴う胸膜病変では、まず胸腔穿刺で胸水の性状（滲出性か漏出性か、細胞診、ヒアルロン酸、ADAなど）を調べる。 ・中皮腫では胸水ヒアルロン酸高値が特徴的。結核性胸膜炎ではADA高値・リンパ球優位。 ・胸水細胞診の中皮腫に対する感度は低く、確定診断は胸腔鏡下胸膜生検による組織診断で行う。 ・気管支内視鏡は胸膜病変の診断には向かない。