鎧のような胸膜肥厚が問う「昔の仕事」―中皮腫を疑ったら職業歴を遡れ
第110回医師国家試験 E問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 60歳の男性。胸部痛を主訴に来院した。 現病歴：1か月前から持続性の右胸部痛が出現した。1週前から息切れも自覚するようになった。自宅近くの医療機関を受診し，胸部エックス線写真で異常を認めたため紹介されて受診した。 既往歴：胃潰瘍の治療歴あり。 生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒はビール350 mL/日を40年間。 家族歴：父親が糖尿病で治療中。 現症：意識は清明。身長161 cm，体重59 kg。体温36.6℃。脈拍80/分，整。血圧126/82 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。心音に異常を認めない。呼吸音は右側で減弱している。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球480万，Hb 15.4 g/dL，Ht 44％，白血球8,500，血小板40万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL，アルブミン3.0 g/dL，総ビリルビン0.4 mg/dL，AST 25 IU/L，ALT 25 IU/L，LD 337 IU/L（基準176～353），ALP 369 IU/L（基準115～359），γ-GTP 60 IU/L（基準8～50），尿素窒素10 mg/dL，クレアチニン0.7 mg/dL，尿酸5.8 mg/dL，血糖96 mg/dL，Na 140 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 105 mEq/L，CEA 1.7 ng/mL（基準5以下），CYFRA 1.1 ng/mL（基準3.5以下），CA19-9 8.8 U/mL（基準37以下）。CRP 4.6 mg/dL。胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。
診断のため追加して確認すべきなのはどれか。
- a.職業歴
- b.手術歴
- c.海外渡航歴
- d.歯科治療歴
- e.ペット飼育歴
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
片側性胸水に胸膜の全周性・結節状肥厚を伴い、無熱で持続する胸痛があり、肺癌の腫瘍マーカーが正常な場合は、悪性胸膜中皮腫を強く疑います。中皮腫の最大の危険因子は主に職業性の石綿曝露で、潜伏期が30〜40年以上と長いため、現在の仕事だけでなく過去の全職歴を作業内容まで遡って聴取し、家庭内・環境曝露も確認することが大切です。海外渡航歴は輸入感染症、歯科治療歴は感染性心内膜炎や嫌気性菌感染、ペット飼育歴はオウム病や過敏性肺炎を想定する質問であり、本例の診断には直結しません。石綿曝露歴は診断の裏付けであると同時に、労災補償や石綿健康被害救済制度の申請にも必要な情報です。病歴の各項目を想定疾患と結びつけて理解することが、的確な医療面接と鑑別診断の土台になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・60歳男性。1か月続く持続性の右胸部痛と、1週前からの息切れ。 ・喫煙歴は20本/日×40年（ブリンクマン指数800）と重喫煙者である。 ・体温36.6℃と発熱はなく、白血球8,500と増加もない。CRP 4.6 mg/dLと中等度の炎症反応がある。 ・身体所見では右側の呼吸音減弱があり、右胸腔内の液体貯留や胸膜の肥厚が示唆される。 ・肺癌の腫瘍マーカー（CEA、CYFRA〔サイトケラチン19フラグメント〕）はいずれも基準内。γ-GTPの軽度上昇は長年の飲酒で説明できる。 ・胸部エックス線写真（A）では右肺野の広い範囲が透過性低下を示し、右胸腔が広く占められている。胸部CT（B）では右肺を取り囲むように胸膜が全周性・結節状に肥厚し（縦隔側の胸膜にも及ぶ）、胸水も伴っている。右肺はその中で圧排され縮んでいる。
診断へのプロセス
片側性の胸水・胸膜病変をみたら、感染（細菌性胸膜炎、膿胸、結核性胸膜炎）と腫瘍（癌性胸膜炎、悪性胸膜中皮腫）をまず鑑別する。本例は発熱がなく白血球も正常で、1か月単位の経過で痛みが持続していることから、細菌感染は考えにくい。結核性胸膜炎も通常は発熱を伴うことが多い。腫瘍性疾患のうち肺癌の胸膜播種では腫瘍マーカー上昇や肺内の原発巣がみられることが多いが、本例では腫瘍マーカーが正常で、画像上も肺実質の腫瘤より胸膜そのものの全周性・結節状肥厚が目立つ。持続する胸痛（胸壁への浸潤を反映）もあわせ、悪性胸膜中皮腫が最も疑われる。
設問の考え方
悪性胸膜中皮腫の最大の危険因子は石綿（アスベスト）曝露であり、その多くは職業性である。曝露から発症までの潜伏期間は30〜40年以上と長いため、現在の職業だけでなく、若い頃からの職歴を遡って聴取する必要がある。石綿曝露歴の有無は診断の裏付けとなるだけでなく、労災補償や石綿健康被害救済制度の適用にも直結するため、臨床的にも社会的にも重要な情報である。
選択肢考察
- ○a. 職業歴
悪性胸膜中皮腫の原因の大部分は石綿曝露であり、造船、建設（断熱材・吹付け作業、解体）、配管、ボイラー、石綿製品製造、自動車のブレーキ整備などの職歴が典型である。潜伏期が数十年と長いので、過去の全職歴を具体的な作業内容まで確認する。家族の作業着を洗濯していた、石綿工場の近隣に住んでいたなどの家庭内・環境曝露も問うとよい。石綿曝露が確認できれば中皮腫の可能性が高まり、また労災認定などの手続きにも必要となる。
- ×b. 手術歴
既往歴は胃潰瘍の治療のみで、過去の手術が胸膜腫瘍や胸水の原因となる関係は考えにくい。開胸・開心術後の胸水や、悪性腫瘍術後の再発・転移を考える状況ではなく、本例の診断を進めるうえで優先度は低い。
- ×c. 海外渡航歴
海外渡航歴は、輸入感染症（結核の高蔓延地域への滞在、寄生虫症、真菌症など）を疑うときに重視する。本例は発熱や白血球増加がなく、腫瘍性の胸膜病変が第一に考えられるため、診断に直結する情報ではない。
- ×d. 歯科治療歴
歯科治療歴は、抜歯などによる一過性菌血症を契機とする感染性心内膜炎や、口腔内嫌気性菌の誤嚥による肺膿瘍・膿胸を疑うときに問う。本例は無熱で感染症を示唆する所見に乏しく、胸膜中皮腫の診断には関係しない。
- ×e. ペット飼育歴
ペット飼育歴は、鳥類飼育によるオウム病（クラミジア肺炎）や鳥関連過敏性肺炎、動物由来感染症、アレルギー性疾患を疑うときに聴取する。胸膜の腫瘍性病変である本例の診断には役立たない。
悪性胸膜中皮腫の概要
・胸膜の表面を覆う中皮細胞から発生する悪性腫瘍である。石綿曝露との関連が極めて強く、曝露から発症までの潜伏期は30〜40年以上に及ぶ。わが国では石綿の使用が長く続いたため、現在も患者数は多い状態が続いている。 ・症状: 胸痛（胸壁浸潤による持続痛）、呼吸困難（胸水・胸膜肥厚による）、咳、体重減少など。 ・画像: 片側性胸水、胸膜のびまん性・結節状肥厚。進行すると肺を鎧のように取り囲み（縦隔側胸膜にも及ぶ）、患側胸郭が縮小することもある。 ・胸水検査: 滲出性胸水で、ヒアルロン酸が高値になることがある。 ・病理: 上皮型、肉腫型、二相型に分類される。上皮型が最も多く、予後は比較的よい。免疫染色ではカルレチニン、WT1、D2-40（ポドプラニン）などの中皮マーカーが陽性、CEAなどの腺癌マーカーは陰性で、肺腺癌の胸膜転移と区別する。
石綿関連疾患
・胸膜プラーク（限局性胸膜肥厚。石綿曝露の指標で、それ自体は良性） ・石綿肺（じん肺の一種。下肺野優位の間質性線維化） ・肺癌（喫煙と相乗的にリスクが増大する） ・悪性中皮腫（胸膜のほか腹膜・心膜にも発生） ・良性石綿胸水、びまん性胸膜肥厚
病歴聴取で問う項目と想定疾患の対応
・職業歴: 石綿関連疾患、じん肺、職業性喘息、過敏性肺炎など ・海外渡航歴: 輸入感染症、結核など ・歯科治療歴: 感染性心内膜炎、嫌気性菌による肺膿瘍・膿胸 ・ペット・鳥飼育歴: オウム病、鳥関連過敏性肺炎、アレルギー疾患
POINT
・片側性胸水＋胸膜の全周性・結節状肥厚＋持続する胸痛では悪性胸膜中皮腫を疑う。 ・中皮腫を疑ったら、石綿曝露の有無を確認するために職業歴（過去数十年分）を必ず聴取する。 ・石綿曝露から中皮腫発症までの潜伏期は30〜40年以上と長い。 ・石綿曝露歴は労災補償や石綿健康被害救済制度の申請にも必要となる。