「見つけた病変」を全部内視鏡で取るわけじゃない―診断から治療法を選ぶ上部内視鏡5題

問われていること

5枚の上部消化管内視鏡像からそれぞれの病変を診断し、経口内視鏡で行う治療（内視鏡的切除、内視鏡的止血、静脈瘤治療など）が標準治療となる病変を選ぶ問題である。「病変が見える」ことと「内視鏡で治療すべき」ことは別であり、診断ごとに標準治療が何かを考える必要がある。

各画像の読み取り

・①：胃内の、正常粘膜に覆われたなだらかな立ち上がりの隆起で、表面にびらんや潰瘍はみられない。粘膜の下から押し上げられた形であり、粘膜下腫瘍（GIST：消化管間質腫瘍、平滑筋腫など）を考える。 ・②：胃体上部に白苔（潰瘍底を覆う白い付着物）を伴う、辺縁が整った小さな類円形の潰瘍がある。周囲に不整な隆起はなく、露出血管や活動性出血もない。良性の胃潰瘍（活動期）と考える。 ・③：食道胃接合部付近に、青白〜発赤調の太く蛇行・結節状に盛り上がった静脈が見られ、表面に発赤所見（red color sign）を伴う。食道静脈瘤であり、破裂の危険が高い所見である。 ・④：胃体部に、辺縁が不整で周囲が堤防状に盛り上がった（周堤を伴う）広い潰瘍性病変があり、潰瘍底には汚い白苔と易出血性がみられる。進行胃癌（潰瘍限局型〜潰瘍浸潤型）を考える。 ・⑤：胃体部に約1cm大の、やや発赤した広基性（茎のない）隆起性病変がある。表面に潰瘍はなく、早期胃癌（隆起型）や腺腫などの上皮性腫瘍を考える。

治療方針

・粘膜下腫瘍は大きさや悪性所見から経過観察か外科的切除を選ぶ。 ・出血のない胃潰瘍はプロトンポンプ阻害薬（PPI）などの薬物療法とヘリコバクター・ピロリ除菌が基本である。 ・red color signを伴う食道静脈瘤は、破裂予防のための内視鏡治療の適応である。 ・進行胃癌はリンパ節転移の可能性が高く、外科手術や化学療法の対象であり、内視鏡切除の適応外である。 ・小さな隆起型の上皮性腫瘍は、内視鏡的切除（内視鏡的粘膜切除術EMR、内視鏡的粘膜下層剥離術ESD、ポリペクトミー）の適応となる。 したがって、内視鏡治療の適応となるのは③と⑤である。

上部消化管の主な内視鏡治療

・内視鏡的切除：ポリペクトミー（スネアで茎を絞って切除）、EMR（粘膜下に液体を注入して病変を持ち上げ、スネアで切除）、ESD（粘膜下層を専用ナイフで剥離して大きな病変も一括切除）。 ・内視鏡的止血：出血性潰瘍（活動性出血、露出血管）に対するクリップ法、熱凝固法、薬剤局注法など。 ・食道・胃静脈瘤治療：EVL、EIS。胃静脈瘤ではシアノアクリレート系薬剤の注入やバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO：カテーテル治療）も用いられる。 ・その他：狭窄に対するバルーン拡張術・ステント留置、異物除去、胃瘻造設（PEG）など。

早期胃癌の内視鏡的切除の適応（胃癌治療ガイドラインの考え方）

リンパ節転移の可能性がきわめて低く、一括切除できる病変が対象となる。絶対適応病変の主なものは以下である。 ・分化型癌、深達度cT1a（粘膜内）、潰瘍所見なし（UL0）：大きさを問わない ・分化型癌、cT1a、潰瘍所見あり（UL1）：3cm以下 ・未分化型癌、cT1a、UL0：2cm以下 切除後の病理で、深達度・脈管侵襲・断端などから根治度を判定し、基準を外れれば追加外科切除を検討する。

良性潰瘍と癌の潰瘍の見分け方

良性潰瘍は辺縁が整い、周囲に向かう粘膜ひだがなだらかに集中する。癌の潰瘍は辺縁が不整で、周堤を伴い、集中するひだの先端が途絶・先細り・癒合などの異常を示す。

粘膜下腫瘍の内視鏡所見

正常粘膜に覆われ、なだらかに立ち上がる隆起で、表面に架橋ひだ（bridging fold）を伴うことがある。通常の生検では組織が得られにくいため、超音波内視鏡（EUS）やEUS-FNAで評価する。