血が出るなら「機能性」ではない―過敏性腸症候群と下血をきたす大腸疾患の分かれ道

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  大腸癌

   大腸癌では、もろい腫瘍の表面から出血するため下血・血便がみられる。左側結腸（下行結腸・S状結腸）や直腸の癌では、出血部位が肛門に近く便が固形化しているため、鮮血〜暗赤色の血便として自覚されやすく、便柱の狭小化や便秘・下痢の交代、腹部膨満などの通過障害症状も伴いやすい。一方、右側結腸癌では出血が便と混ざって目立たず、無症状のまま慢性的な出血による鉄欠乏性貧血や腹部腫瘤で見つかることが多い。肉眼では分からない微量の出血は便潜血検査（免疫法）で検出され、大腸癌検診に用いられている。下血を認めるので誤りである。

2. ×b.  潰瘍性大腸炎

   潰瘍性大腸炎は、直腸から口側へ連続性・びまん性に大腸粘膜のびらんや潰瘍を生じる原因不明の炎症性腸疾患である。主な症状は持続性・反復性の粘血便（血液と粘液の混じった便）、下痢、腹痛、しぶり腹であり、血便は本疾患の診断の手がかりとなる代表的な症状である。重症度分類でも排便回数や顕血便の程度が評価項目に含まれる。下血を認めるので誤りである。

3. ×c.  虚血性大腸炎

   虚血性大腸炎は、主幹動脈に明らかな閉塞がないにもかかわらず、大腸の血流が一時的に低下して粘膜に虚血性の障害（浮腫・出血・潰瘍）が生じる疾患である。動脈硬化のある高齢者や便秘のある人に多く、血流の境界領域である下行結腸〜S状結腸に好発する。典型的には、突然の左下腹部痛に続いて下痢と下血（鮮血便）が出現する。多くは一過性型で保存的治療により改善する。下血を認めるので誤りである。

4. ○d.  過敏性腸症候群

   過敏性腸症候群（IBS：irritable bowel syndrome）は、腹痛と便通異常（下痢、便秘、またはその両者）が慢性的に繰り返されるが、内視鏡や画像検査、血液検査で症状を説明する器質的疾患が見つからない機能性消化管疾患である。病態には腸管の運動異常、内臓知覚過敏、脳腸相関の異常、心理社会的ストレス、腸内細菌叢の変化などが関与する。粘膜に出血源となる病変がないため下血は起こらない。そのため、血便、体重減少、発熱、夜間の症状、50歳以上での発症、大腸癌の家族歴などの警告症状・徴候（アラームサイン）がある場合は、IBSと考える前に大腸内視鏡検査などで器質的疾患を除外する必要がある。

5. ×e.  非閉塞性腸管虚血症〈NOMI〉

   非閉塞性腸管虚血症（NOMI：non-occlusive mesenteric ischemia）は、腸間膜動脈に血栓や塞栓などの器質的な閉塞がないにもかかわらず、腸間膜血管の攣縮（強い収縮）によって広範な腸管虚血が起こる疾患である。心不全などの低心拍出状態、脱水、血液透析、心臓血管外科術後、ショック、血管収縮薬やジギタリスの使用などが背景となり、重症患者に発症しやすい。腹痛・嘔吐で発症するが、初期には腹部所見に乏しく診断が遅れやすい。虚血が進むと腸粘膜が壊死・脱落して下血をきたし、さらに全層性の腸管壊死から腹膜炎、ショックに至る予後不良の疾患である。下血を認めうるので誤りである。