針を刺す価値がある肝臓、ない肝臓―組織が語る自己免疫性肝炎とNASH

正解はc, eです

選択肢考察

1. ×a.  Gilbert症候群

   Gilbert症候群は、ビリルビンをグルクロン酸抱合する酵素UGT1A1（UDP-グルクロン酸転移酵素1A1）の活性が遺伝的に軽度低下した体質性黄疸である。間接（非抱合型）ビリルビンが軽度上昇し、絶食・ストレス・疲労・感染などで増悪するが、肝機能（AST・ALTなど）は正常で予後は良好である。診断は、溶血がないことを確認したうえでの間接ビリルビン優位の高ビリルビン血症、絶食試験などの負荷試験、必要に応じたUGT1A1遺伝子検査で行い、肝組織はほぼ正常であるため肝生検は不要である。

2. ×b.  肝外門脈閉塞症

   肝外門脈閉塞症は、肝門部を含む肝外の門脈が閉塞して門脈圧亢進症（食道・胃静脈瘤、脾腫など）をきたす疾患である。小児期に発症する原発性と、腹腔内炎症や血液凝固異常などに続発するものがある。閉塞した門脈とその周囲に発達した求肝性の側副血行路（海綿状血管増生、cavernous transformation）を、腹部超音波（ドプラ）、造影CT・MRI、血管造影で確認して診断する。肝実質そのものはほぼ正常であるため、肝生検は診断に用いない。

3. ○c.  自己免疫性肝炎

   自己免疫性肝炎（AIH）は、肝細胞に対する自己免疫反応によって慢性に肝障害が進行する疾患で、中年以降の女性に多い。血清IgG高値、抗核抗体や抗平滑筋抗体の陽性が手がかりとなるが、これらは特異的ではない。確定診断には肝生検が重要で、門脈域から肝小葉の境界部へ炎症が及び肝細胞が破壊されるインターフェイス肝炎、リンパ球・形質細胞の浸潤、ロゼット形成、エンペリポレーシス（リンパ球が肝細胞内に取り込まれる像）などが特徴である。急性発症例では小葉中心性の壊死を示すこともある。組織所見は国際診断基準のスコアにも組み込まれており、ウイルス性肝炎や薬物性肝障害などとの鑑別や線維化の程度の評価にも役立つ。

4. ×d.  Budd-Chiari症候群

   Budd-Chiari症候群は、肝静脈の主幹あるいは肝部下大静脈が閉塞・狭窄して肝臓からの血液の流出が障害され、門脈圧亢進症や肝うっ血をきたす疾患である。わが国では膜様閉塞などの原発性のものが多く、海外では骨髄増殖性腫瘍などに伴う血栓性のものが多い。診断は超音波ドプラ、造影CT・MRI、下大静脈造影などで閉塞部位を画像で証明して行う。肝組織では小葉中心部のうっ血や壊死がみられることがあるが、診断の決め手は画像所見であり、肝生検は一般に必要としない。

5. ○e.  非アルコール性脂肪性肝炎

   非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）は、明らかな飲酒歴がないにもかかわらず脂肪肝に炎症と肝細胞障害を伴う病態で、肝硬変や肝細胞癌へ進展しうる。単純性脂肪肝との区別は血液検査や画像では確実にできず、肝生検による組織診断が基準となる。大滴性の脂肪化、小葉内の炎症細胞浸潤、肝細胞の風船様変性（ballooning）が診断の要点で、Mallory-Denk体や中心静脈周囲の線維化（pericellular fibrosis）もみられる。線維化の病期は予後に直結するため、その評価にも肝生検が有用である。