所見は「成り立ち」で覚える―Murphy徴候から読み解く腹部診察の基本

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  筋性防御 ―― 急性膀胱炎

   誤り。筋性防御（muscular defense）は、炎症が壁側腹膜に及んだときに触診で腹壁筋が反射的に緊張する所見で、消化管穿孔、急性虫垂炎の進行例、腹腔内膿瘍などによる腹膜炎や、腹腔内出血でみられる。進行すると腹壁全体が板のように硬くなる板状硬となる。急性膀胱炎は膀胱粘膜に限局した炎症で、膀胱は大部分が腹膜外に位置することもあり、腹膜刺激症状は通常生じない。急性膀胱炎の主な症状は頻尿・排尿時痛・残尿感・恥骨上部の不快感などであり、発熱は伴わないのが原則である。

2. ○b.  Murphy徴候 ―― 急性胆嚢炎

   正しい。Murphy徴候は、仰臥位で検者が右季肋部（右肋骨弓下）を手指で圧迫したまま患者に深く息を吸わせると、炎症のある胆嚢が下降して指に当たり、痛みのため吸気が途中で止まってしまう所見である。急性胆嚢炎に特徴的で、わが国でも用いられる急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018）の急性胆嚢炎診断基準では、局所の臨床徴候の一つとして挙げられている。高齢者などでは陽性にならないこともあるため、腹部超音波検査（胆嚢腫大、壁肥厚、胆嚢結石、超音波プローブで胆嚢を圧迫したときの圧痛＝sonographic Murphy sign）と組み合わせて評価する。

3. ×c.  下腹部腫瘤 ―― 尿管結石

   誤り。尿管結石は数mm程度のことが多く、腹部の触診で腫瘤として触れることはない。尿管には腎盂尿管移行部、総腸骨動脈との交叉部、尿管膀胱移行部の3か所の生理的狭窄部があり、ここに結石が嵌頓すると尿流が妨げられて水腎症となり、片側の側腹部から背部の激痛（疝痛）、肋骨脊柱角（CVA）の叩打痛、血尿がみられる。下腹部腫瘤を触知する代表的な病態には、尿閉で緊満した膀胱、子宮筋腫や卵巣腫瘍、妊娠子宮、大腸癌などがある。

4. ×d.  腹壁静脈怒張 ―― 腹部大動脈瘤

   誤り。腹壁静脈怒張は、肝硬変などによる門脈圧亢進で臍傍静脈が再開通し、臍を中心に放射状に静脈が拡張したもの（メドゥーサの頭、caput medusae）が代表である。下大静脈閉塞（Budd-Chiari症候群など）でも側腹部の静脈が側副路として怒張し、この場合は血流が下から上へ向かう点で門脈圧亢進による怒張と区別される。腹部大動脈瘤では、臍周囲から上腹部にかけて拍動性の腫瘤を触知し、血管雑音（bruit）を聴取することがあるが、腹壁静脈怒張は生じない。

5. ×e.  鼠径リンパ節腫大 ―― 停留精巣

   誤り。停留精巣は、胎生期に腹腔内から陰嚢へ下降するはずの精巣が、腹腔内や鼠径管内などの下降経路の途中にとどまっている先天異常である。鼠径部に停留した精巣そのものが鼠径部の腫瘤として触れることはあるが、それはリンパ節腫大ではない。また、精巣のリンパは精巣血管に沿って傍大動脈リンパ節へ流れるため、精巣の病変で鼠径リンパ節が腫れることは原則としてない。鼠径リンパ節腫大は、下肢や外陰部の感染症（反応性腫大が最も多い）、性感染症、悪性リンパ腫、外陰癌・肛門管癌・陰茎癌の転移などでみられる。