その目薬、喘息を起こしませんか？―既往歴で決まる緑内障点眼薬の選び方

所見の整理

・58歳男性。左眼の視野狭窄を自覚して受診した。既往に気管支喘息と閉塞性動脈硬化症があり、内服治療中である。 ・矯正視力は右1.2、左0.9で、中心視力は比較的保たれている（裸眼視力の低下は近視による）。 ・眼圧は右24 mmHg、左29 mmHgで、両眼とも正常上限（およそ21 mmHg）を超える高眼圧である。 ・角膜は清明で、前房は深い。急性緑内障発作でみられる角膜浮腫や浅前房はなく、隅角閉塞を示す所見もない。 ・眼底写真（A）：両眼で視神経乳頭陥凹が拡大し、陥凹乳頭径比（C/D比：cup-to-disc ratio）が大きくなっている。乳頭辺縁部（リム）が菲薄化した緑内障性視神経症の所見である。 ・視野検査（B）：右眼に傍中心暗点〜弓状暗点、左眼には鼻側階段を伴うより広い視野欠損がみられ、神経線維束の走行に沿った緑内障性視野障害である。左眼のほうが進行している。

診断

高眼圧、深く開いた前房、緑内障性視神経乳頭陥凹、それに対応する視野障害が両眼にそろっており、両眼の原発開放隅角緑内障（左眼優位）と診断できる。

治療の考え方

緑内障治療で有効性が確立しているのは眼圧下降のみであり、まず点眼薬で眼圧を下げる。点眼薬の第一選択は、眼圧下降効果が強く1日1回の点眼で済み、全身への副作用が少ないプロスタグランディン関連薬である。β遮断薬も第一選択となりうる薬剤だが、点眼でも鼻涙管から鼻粘膜を経て全身に吸収され、気管支喘息では発作を誘発するため禁忌である。本例は喘息の既往があるため、β遮断薬を避けてプロスタグランディン関連薬を選ぶ。既往歴の情報が薬剤選択に関わる問題である。

房水の流れと眼圧

房水は毛様体上皮で産生され、後房から瞳孔を通って前房に入り、隅角から眼外へ出る。流出路には、線維柱帯→Schlemm管→房水静脈へ向かう主経路（線維柱帯流出路）と、毛様体筋の間を通って脈絡膜上腔へ抜ける副経路（ぶどう膜強膜流出路）がある。眼圧は房水の産生と流出のバランスで決まる。

主な緑内障治療薬と作用

・プロスタグランディン関連薬（ラタノプロスト、タフルプロストなど）：ぶどう膜強膜流出促進。第一選択。 ・β遮断薬（チモロール、カルテオロールなど）：房水産生抑制。喘息・高度の徐脈・房室ブロック・コントロール不良の心不全には禁忌。 ・炭酸脱水酵素阻害薬（点眼：ドルゾラミド、ブリンゾラミド／内服・静注：アセタゾラミド）：房水産生抑制。 ・α2作動薬（ブリモニジン）：房水産生抑制と流出促進。 ・ROCK阻害薬（リパスジル）：線維柱帯流出促進。 ・副交感神経作動薬（ピロカルピン）：縮瞳と線維柱帯流出促進。主に閉塞隅角緑内障。 ・高浸透圧薬（D-マンニトール静注など）：硝子体容積を減らして眼圧を急速に下げる。急性緑内障発作に用いる。

緑内障の病型と治療の要点

・原発開放隅角緑内障（広義、正常眼圧緑内障を含む）：日本で最も多い病型。自覚症状に乏しく、視野障害はBjerrum領域の傍中心暗点・弓状暗点や鼻側階段から始まり、進行すると視野の中心部と耳側だけが残る。治療は点眼薬から始め、効果不十分なら複数薬剤の併用、レーザー線維柱帯形成術、線維柱帯切除術などの手術を検討する。 ・原発閉塞隅角緑内障：浅前房・狭隅角が背景。急性発作では眼痛、頭痛、悪心・嘔吐、充血、角膜浮腫、中等度散瞳がみられ、縮瞳薬・高浸透圧薬などで眼圧を下げたうえでレーザー虹彩切開術や水晶体再建術を行う。 ・ステロイド緑内障：副腎皮質ステロイドの局所・全身投与で眼圧が上がるもの。

点眼薬の全身吸収

点眼薬は鼻涙管を通って鼻粘膜から吸収され、肝臓での初回通過効果を受けずに全身に届く。そのため点眼のβ遮断薬でも喘息発作や徐脈が起こりうる。点眼後に涙嚢部（目頭）を押さえ、しばらく目を閉じると全身への吸収を減らせる。