4年かけて忍び寄る難聴とふらつき―内耳道の拡大が語る聴神経腫瘍

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  膠芽腫

   膠芽腫は星状膠細胞（アストロサイト）系の最も悪性度の高いグリオーマで、主に大脳半球の白質に発生し、数週〜数か月で急速に進行する。造影MRIでは中心壊死を囲む不整なリング状増強を示す。組織では異型の強い細胞が密に増殖し、壊死巣を腫瘍細胞が取り囲む偽柵状配列や、糸球体様の微小血管増殖がみられる。4年にわたる緩徐な経過、内耳道拡大、小脳橋角部という部位、Antoni A型の組織像はいずれも合わない。

2. ×b.  髄膜腫

   髄膜腫はくも膜の髄膜皮細胞から生じる良性腫瘍で、小脳橋角部腫瘍として神経鞘腫に次いで多いため重要な鑑別対象になる。ただし髄膜腫は硬膜に広く付着して均一に強く造影され、硬膜尾徴候（dural tail sign）を伴うことが多い。内耳道の拡大は通常乏しく、嚢胞変性もまれである。組織では渦巻き状の細胞配列（whorl）や砂粒体がみられ、本例の柵状配列とは異なる。

3. ×c.  脳膿瘍

   脳膿瘍も造影MRIでリング状増強を示すが、拡散強調像で内部が著明な高信号になるのが特徴である。中耳炎・副鼻腔炎からの波及、心疾患や肺病変からの血行性感染などを背景に、発熱や頭痛を伴って比較的急に発症する。組織は好中球などの炎症細胞と壊死物、線維性被膜からなり、腫瘍細胞の増殖はみられない。発熱がなく年単位で進行する本例の経過、内耳道拡大、紡錘形細胞の柵状配列とは合わない。

4. ○d.  神経鞘腫

   右感音難聴と右小脳失調から右小脳橋角部病変が考えられ、CTの内耳道漏斗状拡大は内耳道内に発生した腫瘍がゆっくり増大したことを示す。造影MRIでは内耳道から小脳橋角部へ伸び、嚢胞を伴って造影される腫瘤がみられる。組織では紡錘形細胞の密な増殖と核の柵状配列（Antoni A型、Verocay体）が確認できる。これらはすべて前庭神経由来の神経鞘腫（聴神経腫瘍）に典型的な所見である。

5. ×e.  転移性脳腫瘍

   転移性脳腫瘍は肺癌、乳癌などの原発巣をもつ患者に多く、大脳と小脳の皮髄境界に多発しやすい。造影MRIではリング状増強と強い周囲浮腫を示すことが多い。組織は原発巣と同じ性質（腺癌なら腺管構造など）を示す。原発巣の既往がなく4年かけて緩徐に進行した経過、内耳道拡大、柵状配列の組織像から否定的である。