根元が細い心臓を救え―左主幹部を含む多枝病変の不安定狭心症にはバイパス術
第110回医師国家試験 D問題 第23問
国試問題にチャレンジ
63歳の男性。前胸部痛を主訴に来院した。1か月前から，1週間に1回程度の頻度で200 m程度の歩行時に前胸部痛が出現するようになった。今朝から，軽労作で2分程度の発作を繰り返すようになったため心配になって受診した。高血圧症と糖尿病の既往があり治療中であった。身長164 cm，体重80 kg。体温36.8℃。脈拍72/分，整。血圧166/92 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球472万，Hb 13.2 g/dL，Ht 40％，白血球7,800，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL，AST 32 IU/L，ALT 34 IU/L，LD 210 IU/L（基準176～353），CK 122 IU/L（基準30～140），尿素窒素23 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，空腹時血糖130 mg/dL，HbA1c 7.2％（基準4.6～6.2），トリグリセリド190 mg/dL，HDLコレステロール25 mg/dL，LDLコレステロール148 mg/dL，Na 136 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 100 mEq/L，トロポニンT陰性。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図を施行するため検査室に移動したところ，胸部症状が出現した。その時の心電図（A）を別に示す。直ちに硝酸薬の舌下投与を行い，2分程度で症状は改善した。改めて施行された心電図（B）を別に示す。急性冠動脈症候群の診断で緊急入院となり，冠動脈造影を施行された。冠動脈造影像（C）（D）を別に示す。 この患者への対応として適切なのはどれか。
- a.冠動脈バイパス術
- b.経皮的心肺補助〈PCPS〉
- c.心臓リハビリテーション
- d.運動負荷心筋シンチグラフィ
- e.t-PA〈tissue plasminogen activator〉の投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
安定していた労作性狭心症の発作が頻回になり、軽い労作でも起こるようになった場合は増悪型の不安定狭心症であり、トロポニン陰性で心筋壊死を伴わない急性冠症候群として入院管理が必要です。発作時に広範囲のST低下がみられ硝酸薬で改善するときは一過性の心内膜下虚血であり、左冠動脈主幹部病変や多枝病変を疑う手がかりになります。左主幹部を含む多枝病変、とくに糖尿病合併例では、長期予後の点で冠動脈バイパス術が標準的な血行再建法です。不安定な時期の運動負荷検査や心臓リハビリは禁忌または時期尚早で、t-PAはST上昇型心筋梗塞に限られ、PCPSは循環が破綻した例に用いる補助循環です。病型の判断、心電図からの病変推定、病変分布に応じた治療選択という流れを理解することは、虚血性心疾患の診療全体の土台となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
63歳男性。1か月前から週1回程度、200 mほどの歩行で前胸部痛が起こっていた（労作性狭心症の発症）。今朝からは軽い労作でも2分程度の発作を繰り返すようになっており、発作の頻度・誘因の閾値ともに悪化している。これは安定していた狭心症が不安定化した経過（増悪型の不安定狭心症）にあたる。 冠危険因子が多数そろっている。高血圧（治療中にもかかわらず166/92 mmHg）、糖尿病（空腹時血糖130 mg/dL、HbA1c 7.2％）、脂質異常症（LDLコレステロール148 mg/dL、HDLコレステロール25 mg/dLと低値、トリグリセリド190 mg/dL）、肥満（BMI＝80÷1.64²≒29.7）、そして男性・高齢である。 一方、CK 122 IU/Lは基準内、トロポニンT陰性であり、心筋壊死を示す所見はない。胸部エックス線写真にも心不全を示す異常はなく、脈拍・血圧から血行動態は安定している。
心電図と冠動脈造影
胸痛発作時の心電図（A）では、下壁誘導（II・III・aVF）と前胸部誘導（V2〜V6）の広い範囲でST低下がみられる。硝酸薬の舌下投与で症状が約2分で消え、改めて記録した心電図（B）ではST低下が消失している。一過性で可逆的な心内膜下虚血であり、狭心症発作と判断できる。ST低下が特定の冠動脈の支配域に収まらず広範囲に及ぶことは、左冠動脈主幹部（LMT）病変や多枝病変を疑う手がかりとなる。 冠動脈造影（C・D）では、左冠動脈主幹部と右冠動脈（RCA）にそれぞれ有意狭窄が認められる。以上より、左主幹部病変を含む多枝病変による不安定狭心症（急性冠症候群のうち心筋壊死を伴わない病型）と診断される。
設問の考え方
問われているのは、冠動脈造影で病変の分布が明らかになった後の治療方針である。左主幹部は左前下行枝と左回旋枝の両方へ血液を送る根元であり、ここが閉塞すると左室の大部分が虚血に陥り、致死的となりうる。左主幹部病変、特に右冠動脈病変も合併する多枝病変で糖尿病もある本例では、血行再建法として冠動脈バイパス術（CABG）を選ぶのが標準的である。
選択肢考察
- ○a. 冠動脈バイパス術
左冠動脈主幹部の有意狭窄に右冠動脈の狭窄も合併しており、左主幹部病変を含む多枝病変である。さらに糖尿病がある。左主幹部病変・多枝病変・糖尿病合併例では、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）に比べてCABGのほうが長期の生命予後や再血行再建の回避で優れることが示されている。またPCIでは、手技中に主幹部が閉塞すると広範な虚血を招き危険が大きい。このため本例ではCABGによる完全血行再建を選ぶのが適切である。
- ×b. 経皮的心肺補助〈PCPS〉
PCPS（percutaneous cardiopulmonary support）は、大腿動静脈から挿入したカニューレと遠心ポンプ・人工肺を用いる補助循環である。心原性ショック、心肺停止、大動脈内バルーンパンピング（IABP）などを行っても循環が保てない重症心不全・劇症型心筋炎などで使われる。本例は心筋壊死がなく、心不全徴候もなく、血行動態は安定しているので、適応はない。
- ×c. 心臓リハビリテーション
心臓リハビリテーションは、心筋梗塞の発症後や冠動脈血行再建術・心臓手術の後、慢性心不全など、病態が落ち着いた段階で行う運動療法を中心とした包括的プログラムである。不安定狭心症の急性期で、まだ血行再建もされていない今の段階では、運動による負荷が心筋梗塞への進展を招くおそれがあり、行うべきではない。血行再建後には適応となる。
- ×d. 運動負荷心筋シンチグラフィ
運動負荷心筋シンチグラフィは、安定した労作性狭心症が疑われるときに、虚血の有無・範囲・重症度を評価する検査である。不安定狭心症を含む急性冠症候群では、運動負荷が心筋梗塞や致死性不整脈を誘発しうるため禁忌である。また本例では冠動脈造影ですでに病変が確定しており、治療方針を決めるうえでこの検査を追加する意義も乏しい。
- ×e. t-PA〈tissue plasminogen activator〉の投与
t-PA（組織プラスミノゲン活性化因子）は血栓を溶かす薬で、冠動脈が血栓で完全に閉塞したST上昇型心筋梗塞（STEMI）に対し、発症12時間以内でPCIをすぐに行えない場合などに使われる。不安定狭心症やST上昇を伴わない急性冠症候群では、血栓溶解療法の有効性は示されておらず、出血のリスクがあるため用いない。本例はST低下のみで心筋壊死もなく、適応はない。
急性冠症候群（ACS）の分類
冠動脈のプラークが破れたり表面がただれたりして血栓ができ、冠血流が急に減る病態をまとめてACS（acute coronary syndrome）とよぶ。 ・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：血栓で冠動脈が完全に閉塞し、ST上昇を示す。 ・非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）：ST上昇はないが、トロポニンなどの心筋マーカーが上昇する（心筋壊死あり）。 ・不安定狭心症：心筋マーカーの上昇がない（心筋壊死なし）。
不安定狭心症の臨床像
・新規発症型：最近始まった狭心症 ・増悪型：発作の頻度・持続・強さが増し、より軽い労作で起こるようになった狭心症（本例） ・安静型：安静時にも起こる狭心症 心筋梗塞へ移行する危険が高いため、入院のうえ安静、抗血小板薬（アスピリンなど）・抗凝固薬（ヘパリン）、硝酸薬、β遮断薬などで管理し、リスクに応じて早期に冠動脈造影を行い血行再建を検討する。
血行再建法の選択（PCIかCABGか）
・PCI（経皮的冠動脈インターベンション）：カテーテルで狭窄部をバルーン拡張し、ステントを留置する。体への負担が小さく、1〜2枝病変でよく選ばれる。 ・CABG（冠動脈バイパス術）：内胸動脈・大伏在静脈・橈骨動脈などをグラフトとして、狭窄部より末梢につなぐ手術である。 ・CABGが優先されやすいのは、左主幹部病変（特に多枝病変を合併するもの）、3枝病変、糖尿病合併の多枝病変、左室機能が低下した多枝病変、病変が複雑な例（SYNTAXスコア高値）などである。薬剤溶出性ステントの進歩により、病変が単純な左主幹部病変ではPCIも選択肢となるが、最終的には循環器内科医と心臓外科医のハートチームで方針を決める。
冠動脈の解剖
左冠動脈主幹部は左前下行枝（前壁・中隔）と左回旋枝（側壁・後壁）に分かれる。右冠動脈は主に右室・下壁・房室結節を栄養する。左主幹部の高度狭窄では虚血範囲が左室の大部分に及ぶため、心電図で多くの誘導にST低下がみられ、aVR誘導でST上昇を伴うことが多い。
POINT
・発作の頻度増加・軽労作での出現は、安定狭心症から不安定狭心症への増悪を示す。 ・トロポニン陰性・心筋逸脱酵素上昇なしで、一過性のST低下が硝酸薬で改善する→不安定狭心症。 ・発作時に広範囲のST低下がみられたら、左主幹部病変・多枝病変を疑う。 ・左主幹部病変＋多枝病変（＋糖尿病）→ 冠動脈バイパス術（CABG）が第一選択。 ・不安定狭心症（ACS）に運動負荷検査・運動療法は禁忌である。 ・t-PAなどの血栓溶解療法はSTEMIに限られ、不安定狭心症・NSTEMIには用いない。 ・PCPSは心原性ショックなど循環が破綻した例に使う補助循環である。