搬送30分の壁―胸部刺創の転送前に「やるべき処置」と「後回しでいい処置」
第110回医師国家試験 B問題 第52問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 16歳の女子。胸部刺創のため同級生らに抱きかかえられて来院した。 現病歴：突然見ず知らずの男性に左前胸部をサバイバルナイフにて刺された。受傷後すぐに近くにいた同級生らに助け出され，一般救急外来に運ばれてきた。同級生らの話では，病院の近くの公園で，青年男性の無差別な暴力行為が発生しており，他にも数人が負傷しているとのことである。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：高校生。 家族歴：両親，兄弟とも健康。 現症：意識は清明。身長150 cm（推定），体重40 kg（推定）。体温35.5℃。脈拍120/分，整。血圧80 mmHg（触診）。呼吸数28/分。SpO2 96％（room air）。ショック状態と判断し，直ちに医療従事者を集めた。蘇生処置室に搬入し，酸素投与を開始の上，静脈路を確保して輸液を開始した。左第5肋間鎖骨中線よりやや内側に長さ3 cm程度の刺創を認めるが，体表への出血は止まっており，衣服には径数cm程度の血液が付着している。
吸気時に大腿動脈の拍動が減弱し，胸部の聴診で心音が減弱している。創部より呼吸に伴う空気の流入出が疑われ，呼吸音は左側でわずかに減弱している。触診で皮下気腫は認めない。 この患者を救命救急センターに転送することにした。搬送時間として少なくとも30分は見込まれる。左側の呼吸音はさらに減弱し，ポータブル撮影による胸部エックス線写真でも明らかな気胸を認める。 転送前に行う処置として必要性が低いのはどれか。
- a.創閉鎖
- b.心嚢穿刺
- c.中心静脈路確保
- d.胸腔ドレナージ
- e.尿道カテーテル留置
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
左前胸部刺創で奇脈と心音減弱があれば心タンポナーデを、創からの空気の出入りと呼吸音減弱があれば開放性（血）気胸を考え、いずれもprimary surveyでその場で処置すべき致命的病態です。搬送中は処置がほとんどできないため、転送前に心嚢穿刺を行い、胸腔ドレナージを創とは別の部位から入れたうえで創を閉鎖します（ドレーンなしの創閉鎖は緊張性気胸を招きうる）。尿道カテーテルは簡便で、尿量は循環評価の重要な指標となります。一方、輸液は太く短い末梢静脈路で十分可能であり、時間と合併症のリスクを伴う中心静脈路確保は転送前の優先度が低い処置です。「搬送中に命を脅かすものを先に安定させ、根治治療を遅らせる処置は省く」という考え方は、施設間搬送の判断の基本になります。
解答・解説
正解はcです
これまでの経過の整理
16歳の女子が左前胸部（左第5肋間、鎖骨中線のやや内側）をナイフで刺され、脈拍120/分、血圧80 mmHg（触診）のショック状態にある。吸気時に大腿動脈の拍動が弱まる（奇脈を示唆）ことと心音減弱から、心損傷による心タンポナーデが疑われる。また、創から呼吸に伴って空気が出入りしており左開放性気胸があり、左呼吸音の減弱から血気胸の合併も考えられる。
転送前の状況
根治的治療（開胸による心損傷の修復など）のため救命救急センターへ転送することになったが、搬送には少なくとも30分かかる。この間、救急車内でできる処置は限られ、急変しても対応が困難である。さらに左呼吸音はいっそう弱くなり、胸部エックス線写真で明らかな気胸を認めることから、気胸は進行している。
転送前処置の考え方
転送前には、搬送中に命にかかわる事態が起こらないよう、今ある致命的な病態を可能な限り安定させておく必要がある。本例では次の2つが対象である。 (1) 心タンポナーデ → 心嚢穿刺で心嚢内の血液を抜き、心臓の拡張を回復させる（ドレーンを留置すれば搬送中の再貯留にも対応できる）。 (2) 開放性（血）気胸の進行 → 創とは別の部位から胸腔ドレナージを行ったうえで創を閉鎖し、肺を再膨張させ、緊張性気胸への移行を防ぐ。 あわせて、輸液・輸血のための静脈路と、循環を評価するためのモニタリング（尿量など）を整える。一方で、搬送を遅らせるほどの時間や合併症のリスクがあり、他の手段で代用できる処置は優先度が低い。設問は「必要性が低い」ものを選ぶ形式であることに注意する。
選択肢考察
- ×a. 創閉鎖
必要な処置である。開放創を通して胸腔に空気が出入りし続けると肺は再膨張できず、換気が障害される。また創からの感染の予防にもなる。ただし、胸腔ドレーンを入れないまま創だけを閉じると、損傷した肺から漏れた空気の逃げ場がなくなり緊張性気胸を起こしうる。このため、胸腔ドレナージ（創とは別の部位から挿入）と必ず組み合わせて行う。病院前では、一辺を開けたドレッシング（三辺テーピング）で一方向弁として応急的に対処することもある。
- ×b. 心嚢穿刺
必要な処置である。奇脈と心音減弱から心タンポナーデが疑われ、これがショックの主な原因と考えられる。心嚢内にたまった血液を少量でも抜くと心臓の拡張障害が改善し、血圧が回復しうる。30分以上の搬送中に心停止に陥るのを防ぐため、転送前に行っておく意義は大きい。カテーテルを留置しておけば、搬送中に再び血液がたまっても吸引できる。なお外傷性心タンポナーデに対する心嚢穿刺は、あくまで根治手術までの一時的な処置である。
- ○c. 中心静脈路確保
転送前の処置として必要性が最も低い。すでに末梢静脈路が確保されて輸液が始まっており、太い留置針による末梢静脈路であれば急速輸液や輸血は十分可能である（流量はカテーテルの長さに反比例するため、細く長い中心静脈カテーテルは急速輸液にはむしろ不利なことがある）。中心静脈路の確保には時間がかかり、気胸・動脈穿刺・血腫などの合併症の危険もあるため、搬送を遅らせてまで行う処置ではない。末梢路の追加確保が困難な場合は、骨髄路という選択肢もある。
- ×d. 胸腔ドレナージ
必要な処置である。呼吸音がさらに減弱し、胸部エックス線写真でも明らかな気胸を認めることから、左の（血）気胸は進行している。胸腔ドレナージで空気と血液を排出して肺を再膨張させ、緊張性気胸への移行を防ぐ。同時に排液量から胸腔内出血の程度を把握でき、手術適応の判断にも役立つ。創閉鎖と組み合わせて行う。
- ×e. 尿道カテーテル留置
短時間で簡便に行え、合併症も少ない処置である。尿量はショック時の臓器灌流（腎血流）を反映し、輸液・輸血の効果を判定する重要な指標となる（成人の目安は0.5 mL/kg/時以上）。また、30分以上の搬送中に意識清明な患者がストレッチャーに固定されたまま尿意を訴えた場合にも対応できる。中心静脈路確保と比べれば、転送前に行う意義は高い。
胸部外傷で致命的となる病態
外傷初期診療では、primary survey（生理学的評価と蘇生）の段階で見逃してはならない胸部の病態として、次のものが挙げられる。 ・気道閉塞 ・フレイルチェスト（多発肋骨骨折による胸壁の奇異性運動） ・開放性気胸 ・緊張性気胸 ・大量血胸 ・心タンポナーデ これらは発見次第、その場で処置（胸腔ドレナージ、心嚢穿刺、創閉鎖、気管挿管など）を行う。
主な処置の要点
・胸腔ドレナージ：通常、患側の第4～5肋間、中～前腋窩線から挿入する（安全三角）。初回排血1,000 mL以上、または持続的に1時間200 mL以上（2～4時間続く）などの出血は開胸手術を考慮する目安とされる。 ・心嚢穿刺：剣状突起下から左肩方向に向けて穿刺するのが一般的で、超音波ガイド下で行うと安全である。外傷性心タンポナーデでは凝血塊のため十分に抜けないこともあり、心膜開窓術や開胸術による根治的治療が必要である。 ・静脈路：外傷のショックでは、太い留置針（成人で18G以上、できれば16G程度）で末梢静脈路を2本確保するのが基本である。確保できない場合は骨髄路を考える。
転送（施設間搬送）時の原則
搬送中は処置が困難で、急変への対応能力も限られる。転送前に気道・呼吸・循環の問題を可能な範囲で安定させ、ドレーン・ルート類を確実に固定し、経過と行った処置を搬送先へ伝える。ただし、根治的治療を遅らせてまで不要な処置を行うべきではない。
POINT
・転送前には、搬送中に急変しうる致命的な病態（心タンポナーデ、進行する気胸）を処置しておく：心嚢穿刺、胸腔ドレナージ＋創閉鎖。 ・開放性気胸では、胸腔ドレナージをせずに創だけを閉じると緊張性気胸の危険がある。 ・ショック時の輸液・輸血は太い末梢静脈路で十分可能であり、中心静脈路は必須ではない（時間と合併症の点で転送前には優先度が低い）。 ・尿道カテーテルは簡便で、尿量は循環評価の指標となる。