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吸気で消える脈、遠い心音―ショックの胸部刺創で真っ先に当てるのはプローブ

第110回医師国家試験 B問題 第51問（連問）

国試問題にチャレンジ

第110回 B問題 第51問

連問の共通文

次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 16歳の女子。胸部刺創のため同級生らに抱きかかえられて来院した。 現病歴：突然見ず知らずの男性に左前胸部をサバイバルナイフにて刺された。受傷後すぐに近くにいた同級生らに助け出され，一般救急外来に運ばれてきた。同級生らの話では，病院の近くの公園で，青年男性の無差別な暴力行為が発生しており，他にも数人が負傷しているとのことである。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：高校生。 家族歴：両親，兄弟とも健康。 現症：意識は清明。身長150 cm（推定），体重40 kg（推定）。体温35.5℃。脈拍120/分，整。血圧80 mmHg（触診）。呼吸数28/分。SpO2 96％（room air）。ショック状態と判断し，直ちに医療従事者を集めた。蘇生処置室に搬入し，酸素投与を開始の上，静脈路を確保して輸液を開始した。左第5肋間鎖骨中線よりやや内側に長さ3 cm程度の刺創を認めるが，体表への出血は止まっており，衣服には径数cm程度の血液が付着している。

吸気時に大腿動脈の拍動が減弱し，胸部の聴診で心音が減弱している。創部より呼吸に伴う空気の流入出が疑われ，呼吸音は左側でわずかに減弱している。触診で皮下気腫は認めない。 　 　最も優先すべきなのはどれか。

  1. a.超音波検査
  2. b.胸部造影CT
  3. c.12誘導心電図
  4. d.創部直視下検索
  5. e.血液生化学検査
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対話形式の解説

ドクタードクター
前の問いに続いて、今回は追加の所見から何が起きているかを読み取り、ショックの続く患者さんにまず何をすべきかを判断する問題だ。カギは「所見の意味づけ」と「その場で、治療を止めずにできる検査かどうか」の2点。まず、吸気時に大腿動脈の拍動が弱くなるというのは何を意味するかな。
医学生医学生
吸気で脈が弱くなる……奇脈でしょうか。循環器の講義で、心タンポナーデの所見として習いました。
ドクタードクター
その通り。吸気時に収縮期血圧が10 mmHgを超えて下がる現象だね。心嚢内に血液がたまって心臓が外から押さえつけられていると、吸気で右心への還流が増えたときに心室中隔が左室側へ押され、左室からの拍出が減ってしまう。心音の減弱も、心臓の周りの血液が音を遮るために起こるもので、Beckの三徴の一つだ。
医学生医学生
心臓の真上を刺されていることも合わせると、心タンポナーデがかなり疑わしいですね。創から空気が出入りしているのは開放性気胸ですか。
ドクタードクター
よく読めているね。胸壁の傷が胸腔と外界をつないだ状態で、sucking chest woundとも呼ばれる。左の呼吸音はわずかに弱いけれど、皮下気腫はなく、呼吸音の消失や気管偏位といった緊張性気胸を強く示す所見はそろっていない。まとめると、心損傷による心タンポナーデと、左の開放性の気胸あるいは血気胸を疑う状況だ。
医学生医学生
そうなると、損傷を詳しく見るために造影CTを撮りたくなります。
ドクタードクター
そこが落とし穴なんだ。CTは損傷臓器の評価には優れているけれど、CT室への移動が必要で、その間に急変しても十分に対応できない。外傷初期診療では、循環が不安定な患者さんをCT室へ運んではいけないというのが大原則だ。CTは血行動態が安定してから行う検査だよ。
医学生医学生
救急科の実習で、「ショックの患者は蘇生室から出すな」と指導医の先生に言われたのを思い出しました。では、ベッドサイドでできる超音波検査ですね。
ドクタードクター
正解。外傷ではFASTと呼ばれる迅速な超音波検査を行う。剣状突起下から心嚢液の有無と心臓の拡張障害を見て、左右の胸腔で血胸、モリソン窩や脾周囲、ダグラス窩で腹腔内出血を探す。数分ででき、蘇生処置を止めずに済み、状態が変われば何度でも繰り返せる。そして結果が心嚢穿刺や胸腔ドレナージといった次の処置に直結するのが最大の利点だ。
医学生医学生
12誘導心電図はどうでしょう。タンポナーデなら低電位や電気的交互脈が出ると習いました。
ドクタードクター
出ることはあるけれど感度は高くなく、心嚢液を直接示すわけではない。胸部外傷で12誘導心電図の意義が大きいのは主に鈍的外傷による心挫傷の評価だ。もちろんモニター心電図による連続監視は当然続けるよ。
医学生医学生
傷を直接開いて中を確認する、というのはダメなんですか。
ドクタードクター
3 cmほどの刺創を覗いても、胸腔内や心臓の損傷の程度はほとんどわからない。止まっている出血を再開させたり、貴重な時間を取られたりするおそれもある。損傷の最終的な評価と修復は、手術室で開胸して行うものなんだ。
医学生医学生
採血は静脈路確保のときに取りますよね。それでも最優先ではないのですか。
ドクタードクター
血液型や交差適合試験、血算、凝固能は輸血の準備に欠かせないから並行して出すけれど、結果が出るまで時間がかかり、タンポナーデや血胸の診断には直接結びつかない。急性出血の直後はヘモグロビン値もまだ下がりきっていないから、出血量の推定にも限界がある。
医学生医学生
今すぐ、その場で、次の治療につながる情報をくれる検査を選ぶ、ということですね。
ドクタードクター
その通り。発展知識として、超音波では心嚢のエコーフリースペースに加えて、右房や右室が拡張期に虚脱する所見がタンポナーデを示唆する。外傷性のタンポナーデは少量の出血でも急速に起こるので、慢性の心嚢液貯留と違って胸部X線で心陰影が大きくならないことが多い点も覚えておこう。開放性気胸に対しては、創を三辺だけテープで留めて一方弁のようにする被覆や、胸腔ドレナージが基本的な対応になる。
医学生医学生
外傷初期診療の講習で習った「Primary surveyで生理学的な異常を見つけて、その場で対処する」という流れそのものですね。
ドクタードクター
まさにそう。そして今回のように近くで傷害事件が起き、他にも負傷者がいる状況では、人を集め、限られた資源の中で優先順位をつける判断も求められる。ベッドサイドのエコーは、そういう場面でこそ真価を発揮する検査なんだ。

まとめ

胸部刺創でショックの患者に、吸気時の脈の減弱（奇脈）と心音減弱がみられれば心タンポナーデを、呼吸に伴う創からの空気の出入りがあれば開放性気胸を疑います。循環が不安定な患者は蘇生処置室から動かさないのが原則で、最優先すべきはベッドサイドで数分で行え、繰り返し評価できる超音波検査（FAST）です。FASTでは心嚢液、血胸、腹腔内出血を確認でき、結果が心嚢穿刺や胸腔ドレナージなどの処置に直結します。胸部造影CTは血行動態が安定してから行い、12誘導心電図や血液検査、創部の直視下検索はショックの原因診断には直接結びつきません。「その場で治療を止めずに、次の一手を決める検査を選ぶ」という考え方は、外傷初期診療のあらゆる場面で求められる判断の基本です。

解答・解説

正解はaです

症例の要点

16歳の女子が左前胸部（左第5肋間、鎖骨中線のやや内側＝心臓の投影部位に近い）をサバイバルナイフで刺され、脈拍120/分、血圧80 mmHg（触診）のショック状態で来院した。体表への出血は止まっており、出血量の割にショックが強い。胸部刺創によるショックとして、出血性ショック（血胸など）と閉塞性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸）を考える状況である。

追加所見の解釈

・吸気時に大腿動脈の拍動が減弱：吸気で脈が弱くなる現象で、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10 mmHgを超えて低下するもの）を示唆する。心嚢内に液体がたまって心臓が外から圧迫されると、吸気時に右心への還流が増えて心室中隔が左室側へ押され、左室の拍出が減るために起こる。心タンポナーデの代表的な所見である。 ・心音減弱：心臓の周囲にたまった血液が音を遮るために起こり、これも心タンポナーデを示唆する（Beckの三徴＝血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱の一つ）。 ・創部から呼吸に伴って空気が出入りする：胸壁の創が胸腔と外界を交通させている開放性気胸（sucking chest wound）を示す。 ・左呼吸音がわずかに減弱、皮下気腫なし：左の気胸あるいは血気胸があるが、現時点では緊張性気胸を強く示唆する所見（呼吸音の消失、皮下気腫、気管偏位など）はそろっていない。 以上から、心損傷による心タンポナーデと、左開放性（血）気胸が疑われる。

何を優先するか

ショックが続いている患者では、診断のためにその場を離れることはできない。蘇生処置室のベッドサイドで、治療を止めることなく、短時間で、繰り返し行える検査が優先される。超音波検査（外傷ではFAST：focused assessment with sonography for trauma）は、心嚢液貯留（心タンポナーデ）、胸腔内の液体貯留（血胸）、腹腔内出血を数分で評価でき、その後の心嚢穿刺や胸腔ドレナージの判断に直結する。

選択肢考察

  1. ○a.  超音波検査

    ベッドサイドで蘇生処置を続けながら、非侵襲的かつ数分で行える。心窩部（剣状突起下）からの描出で心嚢液の有無と心臓の拡張障害を、左右の胸腔で血胸の有無を評価でき、本例で最も疑われる心タンポナーデと血気胸の診断に直結する。結果により心嚢穿刺や胸腔ドレナージなどの処置へすぐ移れるため、最も優先すべき検査である。状態が変われば何度でも繰り返せる点も利点である（肺エコーで気胸の評価も可能である）。

  2. ×b.  胸部造影CT

    胸部造影CTは損傷臓器の詳細な評価に優れるが、CT室への移動が必要で、その間の急変に対応しにくい。外傷初期診療では、循環が不安定な（ショックが持続している）患者をCT室へ搬送すべきではないとされる。血行動態が安定してから行う検査である。

  3. ×c.  12誘導心電図

    心タンポナーデでは低電位や電気的交互脈（QRS波の高さが1拍ごとに変動する）がみられることがあるが、感度は高くなく、心嚢液の存在を直接示す検査ではない。胸部外傷で心電図の意義が大きいのは主に鈍的外傷による心挫傷の評価であり、鋭的損傷によるショックで最初に行うべき検査ではない。なお、モニター心電図による連続監視は当然行う。

  4. ×d.  創部直視下検索

    3 cm程度の刺創を局所麻酔下で覗いても、胸腔内や心臓の損傷の程度はほとんどわからず、診断に役立つ情報は少ない。また、止まっている出血を再開させたり、処置に時間を取られたりするおそれがある。損傷の最終的な評価と修復は、手術室で開胸などにより行うものである。

  5. ×e.  血液生化学検査

    血液型・交差適合試験や血算、凝固能などの採血は輸血準備や全身状態の把握のために静脈路確保時に行うが、結果が出るまで時間がかかり、ショックの原因（心タンポナーデや血胸）の診断には直接結びつかない。急性出血の直後はヘモグロビン値も下がりきっておらず、出血量の推定にも限界がある。最優先の検査ではない。

FASTの観察部位

外傷初期診療におけるFASTでは、主に次の部位を観察する。 (1) 心嚢（剣状突起下）：心嚢液の有無 (2) 右胸腔・モリソン窩（肝腎境界） (3) 左胸腔・脾周囲（脾腎境界） (4) ダグラス窩（膀胱直腸窩） 液体（出血）の貯留を低エコー（黒く抜ける）域として探す。短時間で繰り返し行え、状態の変化に応じて再検査する。

心タンポナーデの所見

・Beckの三徴：血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱 ・奇脈：吸気時に収縮期血圧が10 mmHgを超えて低下する ・Kussmaul徴候：吸気時に頸静脈圧が上昇する（収縮性心膜炎で典型的） ・超音波：心嚢液（エコーフリースペース）、右房・右室の拡張期虚脱 ・心電図：低電位、電気的交互脈 外傷性の心タンポナーデは少量の出血でも急速に起こるため、慢性の心嚢液貯留と異なり心陰影の拡大は目立たないことが多い。

開放性気胸

胸壁の欠損を通じて胸腔と大気が交通した状態。吸気時に創から空気が吸い込まれ、患側の肺が虚脱して換気が障害される。創が気管の径の約3分の2以上の大きさになると、空気が気道よりも創から優先的に出入りするとされる。

POINT

・吸気時の脈の減弱（奇脈）＋心音減弱 → 心タンポナーデを疑う。 ・呼吸に伴い創から空気が出入り → 開放性気胸。 ・ショック状態の外傷患者の検査はベッドサイドで行う：超音波検査（FAST）が第一選択。 ・循環が不安定な患者をCT室へ移動させない。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。