呼吸機能は十分なのに手術しない？―縦隔リンパ節転移が決める肺扁平上皮癌の治療

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  放射線治療と抗癌化学療法の併用

   N2（同側縦隔リンパ節転移）を伴うⅢ期の非小細胞肺癌で、遠隔転移がなく、全身状態と臓器機能が良好な場合の標準治療である。原発巣と転移リンパ節が肺門から縦隔に連続していて一つの照射野で覆えるため、放射線で局所を制御し、同時に行う化学療法（シスプラチンなどのプラチナ製剤併用）で放射線増感と微小転移の制御を狙う。同時併用は逐次併用（化学療法の後に放射線）より生存期間が延長することが示されている。完遂後はデュルバルマブによる地固め療法を続ける。

2. ×b.  腫瘍部分切除

   部分切除（楔状切除）は、腫瘍の周囲だけを切り取る縮小手術である。対象は、末梢にある2 cm以下のすりガラス影主体の早期肺癌、心肺機能が低く肺葉切除に耐えられない早期例、転移性肺腫瘍などに限られる。リンパ節郭清を伴わないため、肺門・縦隔リンパ節転移を有し、しかも肺門部にある本例の腫瘍に行う意味はない。

3. ×c.  抗癌化学療法

   化学療法単独は、遠隔転移のあるⅣ期、または照射範囲が広すぎて根治的放射線治療ができない例で選ばれる。本例のように病変が胸郭内にとどまり一つの照射野に収まる局所進行例では、放射線を加えた方が局所制御率と生存率がともに高い。化学療法単独では根治の機会を逃すことになる。

4. ×d.  右上葉切除

   肺葉切除とリンパ節郭清は、Ⅰ〜Ⅱ期の非小細胞肺癌に対する標準手術である。本例は生検で縦隔リンパ節転移（N2）が確認されたⅢ期であり、手術単独で生存が改善する根拠はない。呼吸機能が良好でも、病期の面から一次治療として手術は選ばない。

5. ×e.  右肺全摘

   肺全摘は、肺門部の中枢型腫瘍で肺葉切除では取りきれない場合に行われる術式である。しかし本例はN2症例で、手術の適応自体がない。加えて、右肺全摘は肺葉切除より術後の呼吸機能低下、気管支断端瘻、心肺合併症や周術期死亡のリスクが高い。QOLを大きく損なう侵襲を、根治が見込めない病期に加えることになり不適切である。