「3分」が「20分」に―悪化する胸痛に負荷心電図をかけてはいけない理由

所見の整理

・63歳男性。3週前から、階段昇降時に左前胸部の絞扼感（締めつけられる感じ）が出現し、咽頭部や左肩に放散する。3分程度の安静で軽快していた。 ・昨日から歩行などの軽い労作や安静時にも出現し、本日は安静時に20分持続する発作があった。来院時は無症状。 ・冠危険因子：喫煙40本/日×41年（ブリンクマン指数1,640）、血圧168/90 mmHgの高血圧、BMI約28.7の肥満、HDLコレステロール27 mg/dLの低値、LDLコレステロール148 mg/dLの高値、トリグリセリド高値。 ・心筋逸脱酵素（CK、AST、LD）の上昇なし、トロポニンT陰性。 ・心電図：V1〜V4の陰性T波、有意なST変化なし。心エコー：前壁〜心尖部の軽度壁運動低下。

鑑別診断のプロセス

胸部の絞扼感が労作で誘発され、咽頭や左肩に放散し、安静で軽快するという性状は、典型的な狭心症の胸痛である。背部痛がなく、胸部エックス線写真が正常で、安静で症状が消失することから急性大動脈解離は考えにくく、気胸も否定的である。SpO2が保たれ発作が反復性であることから肺血栓塞栓症も考えにくい。食事との関係がなく、胸壁の圧痛もないことから消化器疾患や筋骨格系の痛みも否定的である。 虚血性心疾患のなかでは、心筋トロポニンやCKの上昇がなく、ST上昇や異常Q波もないため、現時点では急性心筋梗塞には至っていないと判断できる。一方、3週前に新たに出現した労作性狭心症が、わずか数日で軽労作・安静時に起こるようになり、発作の持続時間も3分から20分へと延長している。これは症状が急速に悪化している「増悪型」の経過であり、不安定狭心症と診断できる。前胸部誘導V1〜V4の陰性T波と前壁〜心尖部の壁運動低下は、左冠動脈前下行枝領域の虚血を示しており、とくに胸痛消失後に前胸部誘導で陰性T波を示しトロポニンが陰性の病像は、前下行枝近位部の高度狭窄を示唆するWellens症候群としても知られる。

設問の考え方

不安定狭心症は、冠動脈の不安定プラークの破綻と血栓形成によって生じる急性冠症候群（ACS：acute coronary syndrome）の一つであり、短期間に急性心筋梗塞や突然死へ移行する危険が高い。したがって入院のうえ、抗血小板薬・抗凝固薬や硝酸薬による薬物治療を開始し、冠動脈造影による早期の評価と血行再建（経皮的冠動脈インターベンションなど）を検討する。運動などで心筋の酸素需要を意図的に増やして虚血を誘発する負荷心電図は、心筋梗塞や致死性不整脈を誘発するおそれがあるため不安定狭心症には禁忌であり、本問で「適切でない」対応である。

急性冠症候群（ACS）

冠動脈の不安定プラークの破綻・びらんと、それに続く血栓形成によって冠血流が急激に減少する病態の総称である。 ・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：血栓による完全閉塞が多い。緊急の再灌流療法を行う。 ・非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）：ST上昇はないがトロポニンなどの心筋障害マーカーが上昇する。 ・不安定狭心症：心筋障害マーカーの上昇を伴わない。 NSTEMIと不安定狭心症をあわせて非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）とよび、リスク評価に基づいて冠動脈造影の時期を決める。高感度トロポニンを用いる場合は、来院時に陰性でも1〜3時間後などに再検して心筋梗塞を除外する。

不安定狭心症の臨床像

①安静時狭心症（安静時に20分以上続く発作など）、②新規発症の狭心症（軽い労作でも起こる強い発作）、③増悪型狭心症（発作の頻度・持続時間・強さが増す、誘発される労作が軽くなる）の3型が代表的である。本例は新規発症の労作性狭心症が増悪し、安静時発作に至ったものである。

Wellens症候群

胸痛の消失後に、V2〜V3を中心とする前胸部誘導で深い陰性T波または二相性T波を示し、心筋障害マーカーの上昇やST上昇・Q波がない病像である。前下行枝近位部の高度狭窄を示し、短期間に広範前壁梗塞へ移行する危険が高い。負荷試験は禁忌で、早期の冠動脈造影が必要である。

初期治療

抗血小板薬（アスピリン＋P2Y12受容体拮抗薬）、抗凝固薬（ヘパリン）、硝酸薬、β遮断薬（禁忌がなければ）、高用量スタチン、必要に応じて酸素投与。リスクに応じて早期に冠動脈造影を行い、PCIまたはCABGで血行再建する。退院後は禁煙、降圧、脂質管理などの二次予防が重要である。

運動負荷試験の主な禁忌

発症早期の急性心筋梗塞、不安定狭心症、コントロールされていない不整脈、症候性の重症大動脈弁狭窄症、急性大動脈解離、急性肺塞栓症、急性心筋炎・心膜炎、非代償性心不全など。