口論のあとの息苦しさと硬直する指―過換気が生む「呼吸性アルカローシス」

所見の整理

・16歳の女子で、母親との口論という心理的ストレスの直後に急に発症している。 ・主訴は息苦しさ（呼吸困難感）と両手足のしびれ感で、診察時には両手指の硬直がみられる。 ・呼吸数22/分と頻呼吸、心拍数96/分とやや頻脈で、顔貌は不安様である。 ・意識は清明で、心音・呼吸音に異常はなく、眼瞼結膜に貧血もなく、血算もほぼ正常範囲である。

診断へのプロセス

呼吸困難を訴えているものの、聴診では喘鳴（ぜんめい）や副雑音、心雑音などはなく、心臓や肺に器質的な病気を疑わせる所見がない。一方、情動的なきっかけで始まった頻呼吸に、四肢末端のしびれと手指の硬直（テタニー）が伴っている。これは過剰な換気によって血中の二酸化炭素が過度に吐き出された結果として説明できる典型的な組み合わせであり、過換気症候群と診断できる。

病態の考え方

換気量が代謝に必要な量を上回ると、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）が低下し（低二酸化炭素血症）、血液のpHが上昇して呼吸性アルカローシスとなる。アルカローシスでは血中のアルブミンなどが水素イオンを放出して負電荷が増え、カルシウムイオンとより強く結合するため、総カルシウム値は変わらなくても生理的に働くイオン化カルシウムが減少する。イオン化カルシウムが減ると神経・筋の膜が興奮しやすくなり、口周囲や手足のしびれ、さらに手指が硬直して「助産師の手（産科医の手）」と呼ばれる手の形（手根攣縮〈しゅこんれんしゅく〉）が生じる。また低二酸化炭素血症は脳血管を収縮させるため、めまい・ふらつき・意識が遠のく感じなども起こりうる。 設問は「この患者でみられるもの」であり、過換気による血液ガスの変化、すなわちアルカローシスが該当する。

過換気症候群の概要

心肺などに器質的な病気がないのに、不安・緊張・怒りといった心理的要因をきっかけとして必要以上の換気が起こり、呼吸性アルカローシスによってさまざまな身体症状を生じる症候群である。若年者、特に女性に多く、パニック障害の発作の一部として起こることもある。

主な症状

・呼吸器症状：息苦しさ、空気が足りない感じ、頻呼吸、深い呼吸 ・神経・筋症状：口周囲や手足のしびれ、手指の硬直（助産師の手）、テタニー ・循環器症状：動悸、胸部不快感 ・中枢神経症状：めまい、ふらつき、意識が遠のく感じ（脳血管収縮による） ・精神症状：強い不安、死の恐怖

検査所見

動脈血ガス分析でPaCO2低下、pH上昇（呼吸性アルカローシス）、PaO2は正常〜上昇。SpO2は保たれる。テタニーがあっても総カルシウム値は通常正常範囲である。

診断上の注意

過換気は、肺血栓塞栓症、気管支喘息、気胸、急性冠症候群、糖尿病ケトアシドーシス（代謝性アシドーシスに対する代償性の深く速い呼吸〈クスマウル呼吸〉）などでも起こるため、器質的疾患を除外したうえで診断する。

治療

まず患者を安心させ、病態を説明し、ゆっくりした呼吸を促す。症状が強い場合は抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬）を用いることがある。かつて広く行われた、紙袋で自分の呼気を再吸入させるペーパーバッグ法は、低酸素血症を招く危険や、器質的疾患による過換気を見逃す危険があるため、現在は推奨されていない。