担癌患者の「大きな心臓」は心臓ではなかった―癌性心膜炎による心タンポナーデ
第109回医師国家試験 I問題 第50問
国試問題にチャレンジ
56歳の男性。胸部圧迫感を主訴に来院した。6か月前に肺内転移を伴う肺腺癌と診断され抗癌化学療法を行った。その後，経過観察していたが，2日前から胸部不快感があり次第に胸部圧迫感を伴うようになったため受診した。身長172 cm，体重63 kg。体温37.3℃。脈拍116/分，整。血圧88/58 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（room air）。Ⅰ音とⅡ音とが減弱している。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球398万，Hb 10.9 g/dL，Ht 33％，白血球4,300，血小板14万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL，アルブミン3.2 g/dL，AST 58 IU/L，ALT 63 IU/L，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，Na 131 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 97 mEq/L，CEA 24 ng/mL（基準5以下）。CRP 2.3 mg/dL。胸部エックス線写真（A）と胸部造影CT（B）とを別に示す。 治療として適切なのはどれか。
- a.抗凝固薬投与
- b.心嚢ドレナージ
- c.気管支拡張薬投与
- d.気管支動脈塞栓術
- e.副腎皮質ステロイド投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
進行癌の患者に、心音減弱・低血圧・頻脈と、画像上の巾着型の心陰影拡大および全周性の大量心嚢液がそろえば、癌性心膜炎による心タンポナーデを考えます。心嚢内圧の上昇で右心系の拡張が妨げられて心拍出量が落ちるため、治療は心エコーガイド下の心嚢穿刺・ドレナージが最優先で、抗凝固薬・気管支拡張薬・ステロイドでは圧迫は解除できません。Beckの三徴（血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱）や奇脈、心電図の低電位・電気的交互脈、心エコーでの右房・右室の拡張期虚脱が診断の手がかりとなり、利尿薬や血管拡張薬は禁忌です。貯留は量より速度が重要で、癌性心膜炎では再貯留に備えて心膜癒着術や開窓術も検討します。「心陰影拡大＝心肥大」と短絡せず病態から治療を選ぶ姿勢は、救急・循環器診療の基本になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・56歳男性。6か月前に肺内転移を伴う肺腺癌（遠隔転移を伴う進行癌）と診断され、化学療法後に経過観察中であった。 ・2日前から胸部不快感が生じ、しだいに胸部圧迫感へと増悪した。 ・バイタルサイン：脈拍116/分の頻脈、血圧88/58 mmHgの低血圧（脈圧30 mmHgと狭小化）、呼吸数24/分の頻呼吸、SpO2 94%。ショックに近い循環不全の状態である。 ・Ⅰ音・Ⅱ音がともに減弱している → 心臓と胸壁の間に液体が貯留し、心音が伝わりにくくなっていることを示唆する。 ・呼吸音に異常なし → 喘息や肺炎など気道・肺実質の病変を示唆しない。 ・CEA 24 ng/mLと上昇 → 肺腺癌の再発・進行を示唆する。 ・軽度の貧血、低アルブミン、CRP軽度上昇などは担癌状態として説明できる。
画像所見
・胸部エックス線写真（A）：心陰影が左右に大きく拡大し、下方が膨らんだ巾着（フラスコ）型を示す。右下肺野には胸水貯留を示す陰影がある。 ・胸部造影CT（B）：心臓の周囲を全周性に取り囲む低吸収域があり、大量の心嚢液貯留である。右胸腔にも胸水を認める。 なお、心陰影の拡大は心筋そのものの肥大ではなく、心嚢液貯留によるものである。
診断へのプロセス
進行肺腺癌の患者に、心陰影拡大と大量の心嚢液、心音減弱、低血圧・頻脈が揃っており、悪性腫瘍の心膜転移による癌性心膜炎から心タンポナーデを来したと考えられる。心タンポナーデとは、心嚢内圧が上昇して心臓、特に壁の薄い右心系の拡張が妨げられ、静脈還流・心室充満が低下し、その結果として心拍出量が低下する病態である。代表的な身体所見はBeckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）と奇脈（吸気時に収縮期血圧が10 mmHg以上低下する）である。本例ではこのうち低血圧と心音減弱が明らかで、代償としての頻脈・頻呼吸を伴っている。右胸水は、肺腺癌による癌性胸膜炎の合併も考えられる。
治療の考え方
心タンポナーデは血行動態が破綻しつつある緊急病態であり、心嚢内の液体を抜いて心嚢内圧を下げることが唯一の根本的な救命処置である。心エコーガイド下に心膜穿刺を行い、カテーテルを留置して持続ドレナージする。癌性心膜炎では再貯留しやすいため、ドレナージ後に心膜癒着術や心膜開窓術、原疾患に対する薬物療法などを検討する。
選択肢考察
- ×a. 抗凝固薬投与
抗凝固薬は肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症などの血栓性疾患の治療に用いる。担癌患者は血栓症のリスクが高いが、本例の画像では大量の心嚢液貯留が循環不全の原因として明らかであり、抗凝固薬では心嚢内圧は下がらない。さらに癌性心膜炎では心嚢内への出血（血性心嚢液）を伴うことが多く、抗凝固薬は出血を助長して病態を悪化させるおそれがある。
- ○b. 心嚢ドレナージ
癌性心膜炎による大量心嚢液で心タンポナーデを来し、低血圧・頻脈を呈している。心嚢液を排出して心嚢内圧を下げれば心室の拡張充満が回復し、心拍出量と血圧が改善する。心エコーで穿刺部位・方向を確認しながら剣状突起下などから心膜穿刺を行い、カテーテルを留置してドレナージするのが標準的である。採取した心嚢液の細胞診で悪性細胞を確認できれば、癌性心膜炎の診断の確定にもつながる。
- ×c. 気管支拡張薬投与
気管支拡張薬（β2刺激薬、抗コリン薬、テオフィリンなど）は気管支喘息やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）による気道閉塞の改善に用いる。本例は呼吸音に異常がなく、喘鳴など気道閉塞を示す所見はない。呼吸数増加とSpO2低下は心拍出量の低下や胸水によるものと考えられ、気管支拡張薬では改善しない。β2刺激薬はかえって頻脈を増悪させうる。
- ×d. 気管支動脈塞栓術
気管支動脈塞栓術は、気管支拡張症、肺結核後遺症、肺アスペルギルス症、肺癌などによる喀血に対し、出血源となる気管支動脈を血管内から塞栓して止血する治療である。本例には喀血がなく、適応とならない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド投与
副腎皮質ステロイドは、気管支喘息の重症発作、間質性肺炎やCOPDの急性増悪、自己免疫性の心膜炎などで抗炎症目的に用いられる。癌性心膜炎による心タンポナーデでは、ステロイドで心嚢液を速やかに減らすことはできず、循環不全の改善には心嚢液の排出が必要である。
心タンポナーデの病態
心膜腔には通常15〜50 mL程度の心嚢液がある。心嚢液が増えると心嚢内圧が上がり、心室の拡張期充満が妨げられて心拍出量が低下する。心嚢内圧の上昇には貯留の量だけでなく速度が重要で、外傷や大動脈解離、心破裂などで急速に貯留すると100〜200 mL程度の少量でもタンポナーデとなる。一方、癌性心膜炎のように緩徐に貯留する場合は心膜が伸展するため、1 L以上の大量貯留に至ってから症状が出ることもある。
症状・身体所見
・呼吸困難、胸部圧迫感、頻脈、頻呼吸、全身倦怠感 ・Beckの三徴：血圧低下、頸静脈怒張（静脈圧上昇）、心音減弱 ・奇脈：吸気時に収縮期血圧が10 mmHg以上低下する。吸気時に右心への静脈還流が増えると、拡張できない心臓の中で心室中隔が左室側へ偏位し、左室充満が減少するために生じる。 ・Kussmaul徴候（吸気時の頸静脈怒張の増強）は収縮性心膜炎でより典型的である。
検査所見
・胸部エックス線写真：心陰影の拡大（巾着型、水瓶型）。急性の少量貯留では拡大が目立たないこともある。 ・心電図：低電位、電気的交互脈（QRS波の振幅が1拍ごとに変化する。心臓が心嚢液の中で振り子のように揺れるため）、洞性頻脈。 ・心エコー：心嚢液の貯留、右房・右室の拡張期虚脱、心臓の振り子様運動（swinging heart）、下大静脈の拡張と呼吸性変動の消失。診断に最も有用で、穿刺のガイドにもなる。 ・CT：心嚢液貯留の範囲、心膜の肥厚や結節、原疾患の評価に役立つ。
心嚢液貯留の主な原因
悪性腫瘍（肺癌、乳癌、悪性リンパ腫、白血病などの心膜転移）、ウイルス性・特発性心膜炎、結核性心膜炎、尿毒症、甲状腺機能低下症、膠原病、心臓手術後、急性心筋梗塞後の心破裂、Stanford A型大動脈解離、胸部外傷など。心膜穿刺を要するような大量の心嚢液貯留では、悪性腫瘍が主要な原因の一つである。
治療
・心タンポナーデの根本治療は心嚢液の排出（心エコーガイド下心膜穿刺・ドレナージ）である。穿刺までのつなぎとして輸液で前負荷を保つことは有用だが、利尿薬や血管拡張薬は前負荷をさらに減らして状態を悪化させるため禁忌である。 ・外傷や心破裂、大動脈解離による血性タンポナーデでは、外科的な心膜切開や原疾患の手術が必要となる。 ・癌性心膜炎は再貯留しやすいため、ドレナージ後に心嚢内への薬剤注入による心膜癒着術、外科的な心膜開窓術、原疾患に対する全身化学療法などを検討する。癌性心膜炎の出現は進行癌の徴候であり、予後は一般に不良である。
POINT
・担癌患者の心陰影拡大、心音減弱、低血圧・頻脈では、癌性心膜炎による心タンポナーデを考える。 ・Beckの三徴：血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱。奇脈（吸気時に収縮期血圧10 mmHg以上の低下）も重要である。 ・心エコーで心嚢液貯留と右房・右室の拡張期虚脱を確認する。心電図では低電位・電気的交互脈がみられる。 ・治療は心エコーガイド下の心嚢穿刺・ドレナージが最優先である。利尿薬・血管拡張薬は禁忌。 ・心嚢液貯留は量より貯留速度が重要で、急速な貯留では少量でもタンポナーデとなる。