肝膿瘍はどこから来る？―消化管疾患と合併症を「病態」でつなぐ

問われていること

代表的な消化管疾患について、その疾患に特徴的、あるいはよく知られた合併症を正しく対応させられるかを問う問題である。「誤っているのはどれか」という形式なので、関連の乏しい組合せを一つ選ぶ。

考え方

各疾患の病態から、どのような合併症が起こりやすいかを考えるとよい。 ・Crohn病は腸管壁の全層に及ぶ炎症なので、瘻孔・膿瘍・狭窄を作りやすく、肛門周囲にも病変が出やすい。 ・潰瘍性大腸炎は大腸粘膜の炎症で、重症化すると結腸が麻痺・拡張する。 ・虚血性大腸炎は血流障害による病変で、虚血が高度なら壁が壊死する。 ・Meckel憩室は回腸に残った袋状の構造で、腸の通過を妨げる原因になりうる。 ・偽膜性腸炎は大腸粘膜にとどまる毒素性の腸炎で、合併症は大腸そのものの重症化（中毒性巨大結腸症や穿孔）である。 肝膿瘍を起こす腸疾患として重要なのは、門脈を経て肝臓に病原体が運ばれるアメーバ赤痢（赤痢アメーバ感染症）である。偽膜性腸炎と肝膿瘍の組合せは誤りであり、これが正解となる。

肝膿瘍の分類と原因

1）化膿性（細菌性）肝膿瘍：胆道感染（胆管炎など）からの経胆道性が最も多い。ほかに門脈を経由するもの（虫垂炎、憩室炎など腹腔内感染）、動脈を経由する敗血症、隣接臓器からの直接波及がある。起炎菌は大腸菌、Klebsiella属などのグラム陰性桿菌が多い。 2）アメーバ性肝膿瘍：大腸に感染した赤痢アメーバが門脈を経て肝臓へ達して生じる。右葉に単発で生じやすく、膿は「チョコレート状（アンチョビソース様）」と表現される。男性同性間の性的接触、流行地への渡航、施設内感染などが背景となる。治療はメトロニダゾール。

偽膜性腸炎（C. difficile感染症）

抗菌薬（クリンダマイシン、セフェム系、キノロン系などが代表的）の使用後、高齢者、入院患者に多い。下痢、腹痛、発熱を呈し、内視鏡では黄白色の小隆起（偽膜）が散在・融合してみられる。診断は便中のトキシンや抗原（GDH）の検出、遺伝子検査による。治療は原因抗菌薬の中止と、バンコマイシン経口投与またはフィダキソマイシンなどである（メトロニダゾールは軽症例で用いられることがある）。

Meckel憩室の特徴（「2の法則」）

人口の約2%にみられ、回盲弁から約2フィート（約60cm）口側にあり、長さ約2インチ（約5cm）、2歳以下で症状が出やすい、などと覚える。憩室内に異所性胃粘膜や膵組織を含むことがあり、異所性胃粘膜からの酸分泌で周囲の回腸に潰瘍ができると下血を起こす。診断には異所性胃粘膜に集積する99mTcO4-シンチグラフィ（Meckelシンチ）が用いられる。症状は下血、腸重積・イレウス、憩室炎など。

炎症性腸疾患の主な合併症の比較

潰瘍性大腸炎：中毒性巨大結腸症、大量出血、穿孔、大腸癌（長期経過例）。腸管外合併症として原発性硬化性胆管炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、関節炎、ぶどう膜炎など。 Crohn病：痔瘻・肛門周囲膿瘍、瘻孔、狭窄、腸閉塞、膿瘍、吸収障害による栄養障害。腸管外合併症は潰瘍性大腸炎と共通するものが多い。