慢性炎症が癌を育てる―胆管癌のリスクファクターとPBCの落とし穴

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  肝内結石症

   胆管癌のリスクファクターである。肝内胆管に結石が存在すると、胆汁のうっ滞と細菌感染による慢性胆管炎が繰り返し起こり、胆管上皮が持続的に傷害される。このため、とくに肝内胆管癌（肝内胆管から発生する胆管細胞癌）の高危険群とされ、肝内結石症の経過観察中や肝切除標本で癌が見つかることがある。結石の除去後も胆管狭窄や炎症が残っていれば発癌リスクは消えないため、長期の経過観察が必要である。

2. ×b.  先天性胆道拡張症

   胆管癌のリスクファクターである。先天性胆道拡張症（総胆管を含む肝外胆管が嚢腫状・紡錘状に拡張する先天異常）のほとんどは膵・胆管合流異常を合併している。そのため膵液が胆道内に逆流して拡張胆管内にうっ滞し、胆管上皮を慢性的に刺激することで、胆管癌・胆嚢癌の両方が高率に発生する。発癌予防のため、診断がついた時点で拡張胆管の切除と胆道再建（分流手術）が行われる。

3. ×c.  膵・胆管合流異常症

   胆管癌のリスクファクターである。膵・胆管合流異常は、膵管と胆管が十二指腸壁外で合流するため、乳頭部括約筋（Oddi括約筋）の作用が合流部に及ばない先天異常である。膵液と胆汁が相互に逆流し、とくに膵液の胆道内への逆流により活性化された膵酵素やリゾレシチンなどが胆道上皮を障害し続けることで発癌に至る。 わが国の全国集計（成人例）では、胆道癌の合併頻度は胆管拡張例で約2割、胆管非拡張例で約4割と高い。合併した胆道癌の内訳をみると、胆管拡張例では胆嚢癌が約6割・胆管癌が約3割を占めるのに対し、非拡張例では胆嚢癌が約9割に達し、胆管癌は1割未満（約7％）にとどまる。つまり拡張型では胆管癌・胆嚢癌の両方に、非拡張型ではとくに胆嚢癌に注意が必要である。いずれの型でも胆管癌の発生母地となるため、リスクファクターに含まれる。

4. ×d.  原発性硬化性胆管炎

   胆管癌のリスクファクターである。原発性硬化性胆管炎（PSC）は、肝内外の胆管に原因不明の慢性炎症と線維化が起こり、多発性の狭窄と拡張をきたす疾患で、潰瘍性大腸炎の合併が多い。持続する胆管の炎症を背景に、肝内・肝外のいずれにも胆管癌が発生しうる。経過中に胆管癌を合併する頻度は約10％とされ、PSCの重要な死因の一つである。良性の狭窄と癌による狭窄の区別が難しいことが臨床上の問題であり、狭窄の急な進行や黄疸の増悪、CA19-9上昇があれば癌の合併を疑う。

5. ○e.  原発性胆汁性肝硬変〈原発性胆汁性胆管炎〉

   胆管癌のリスクファクターとはされていないため、これが正解である。原発性胆汁性胆管炎（PBC）は中年女性に多い自己免疫性の肝疾患で、抗ミトコンドリア抗体が陽性となり、肝内の小葉間胆管が慢性非化膿性破壊性胆管炎（CNSDC）によって徐々に破壊・消失する。胆管の病変は顕微鏡レベルの細い胆管に限られ、PSCのように太い胆管の慢性炎症・狭窄を起こすわけではない。病期が進んで肝硬変に至ると肝細胞癌の発生がみられることはあるが、胆管癌の発生が増えることは確立していない。