見つけても切らない、抜かない―無症状の大腸憩室症は「経過観察」が正解

画像の読み取り

下部消化管内視鏡像では、大腸壁に円形〜楕円形の小さなくぼみ（開口部）が多数認められる。これは粘膜が腸管壁の外側へ袋状に飛び出した憩室の入り口であり、大腸憩室が多発した状態、すなわち大腸憩室症と診断できる。開口部周囲の粘膜に発赤・浮腫・膿の付着といった炎症所見はなく、出血もみられない。腫瘍を疑わせる隆起や不整な陥凹も認めない。

対応の考え方

対象者は人間ドックで内視鏡を受けた無症状の人である。憩室そのものは多くの場合無症状のまま経過し、癌化することもない。治療が必要になるのは、憩室炎（腹痛・発熱・炎症反応上昇）や憩室出血（無痛性の血便）などの合併症を起こした場合に限られる。したがって、合併症のない無症状の大腸憩室症に対しては、特別な治療や検査を追加せず経過観察とするのが適切である。 本問は「所見がある＝何か処置が必要」と短絡せず、病変の性質と症状の有無から介入の必要性を判断できるかを問うている。

大腸憩室の定義と分類

大腸憩室は、大腸壁の一部が腸管の外側へ袋状に突出したものであり、これが多発した状態を大腸憩室症という。憩室壁が腸管壁の全層（粘膜・粘膜下層・筋層・漿膜）からなるものを真性憩室（多くは先天性）、筋層を欠き粘膜と粘膜下層だけが突出したものを仮性憩室（後天性）とよぶ。大腸憩室の大部分は仮性憩室である。

成因

直動脈（血管）が筋層を貫く部位は筋層が弱く、腸管内圧が上昇すると、そこから粘膜が押し出されて憩室ができる。食物繊維の少ない食事や便秘による腸管内圧の上昇、加齢による腸管壁の脆弱化が関与し、高齢になるほど頻度が高い。

好発部位

欧米ではS状結腸を中心とした左側結腸に多い。日本ではかつて右側結腸（盲腸・上行結腸）に多いとされたが、食生活の欧米化と高齢化に伴い、左側結腸や両側に多発する例が増えている。

合併症

1）憩室炎：憩室内での細菌感染。右側では虫垂炎と、左側ではほかの腹部疾患との鑑別が必要。診断には腹部CTが有用で、急性期の大腸内視鏡は穿孔の危険があるため避ける。軽症は絶食・輸液・抗菌薬で治療し、膿瘍形成ではドレナージ、穿孔による汎発性腹膜炎では緊急手術を行う。 2）憩室出血：腹痛を伴わない突然の血便で発症し、高齢者の下部消化管出血の原因として頻度が高い。抗血栓薬や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の服用が危険因子となる。多くは自然に止血するが、内視鏡的止血術（クリップ、結紮術など）、血管塞栓術、手術が必要となることもある。 3）そのほか：穿孔、膿瘍、瘻孔（膀胱との瘻孔による気尿・糞尿など）、狭窄。