接合部から縦に走る赤い線―内視鏡で読み解く逆流性食道炎

画像の読み取り

内視鏡像では、食道胃接合部（下部食道と胃の境目）から口側に向かって、食道の長軸方向（縦方向）に伸びる線状の発赤と、白苔（潰瘍やびらんの表面を覆う白い付着物）を伴う浅いびらん・潰瘍が複数本みられる。これらの病変は接合部に接して始まり、口側へ連続して広がっている。粘膜下腫瘍のような半球状の隆起、青色調の怒張した静脈、腫瘍による不整な隆起や深い潰瘍、壁の外側への袋状のくぼみはいずれも認めない。

診断の考え方

胃酸や胃内容物が食道へ逆流すると、最も強く曝露されるのは食道胃接合部の直上の粘膜である。そのため、粘膜傷害（粘膜障害、mucosal break）は接合部から始まり、食道のひだの頂上に沿って縦に伸びる線状のびらんとして現れるのが典型である。「接合部に接している」「縦走・線状」「浅いびらん・白苔」という3つの特徴がそろえば、逆流性食道炎と診断できる。 本問は、代表的な食道疾患（粘膜下腫瘍、炎症、血管病変、悪性腫瘍、形態異常）の内視鏡像の特徴を区別できるかを問うている。それぞれの疾患でどのような色調・形態の病変になるかを、病態と結びつけて理解しておくことが重要である。

逆流性食道炎と胃食道逆流症（GERD）

胃食道逆流症（GERD: gastroesophageal reflux disease）は、胃内容物の食道への逆流によって胸やけ・呑酸（酸っぱい液が上がってくる感覚）などの症状や食道粘膜傷害を生じる病態の総称である。このうち内視鏡で粘膜傷害を認めるものを逆流性食道炎（びらん性GERD）、症状はあるが粘膜傷害を認めないものを非びらん性胃食道逆流症（NERD）とよぶ。

病因

下部食道括約筋（LES）の機能低下や一過性LES弛緩、食道裂孔ヘルニア、腹圧上昇（肥満、妊娠、前屈姿勢）、胃酸分泌の増加、高脂肪食、加齢による円背などが関与する。Helicobacter pylori除菌後に胃酸分泌が回復して発症・増悪することもある。

ロサンゼルス分類（改訂版）

Grade N：内視鏡的に変化を認めない Grade M：色調変化（発赤や白濁）のみ Grade A：長径5mmを超えない粘膜傷害で、粘膜ひだに限局する Grade B：少なくとも1か所の粘膜傷害の長径が5mm以上あり、それぞれ別のひだ上に存在する粘膜傷害が互いに連続していない Grade C：少なくとも1か所の粘膜傷害が2条以上のひだに連続して広がっているが、全周の75%未満 Grade D：全周の75%以上にわたる粘膜傷害 （Grade N・Mは日本で追加された区分である。）

治療

生活習慣の改善（減量、就寝前の食事を避ける、上半身を挙上して寝る、禁煙など）と、酸分泌抑制薬が中心である。第一選択はプロトンポンプ阻害薬（PPI）またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB、ボノプラザン）で、重症例では維持療法を行う。薬物抵抗例や大きな食道裂孔ヘルニアを伴う例では、腹腔鏡下噴門形成術（Nissen手術など）が検討される。

合併症

出血、潰瘍、瘢痕性狭窄のほか、Barrett食道（食道下部の扁平上皮が円柱上皮に置き換わった状態）を生じることがあり、これは食道腺癌の発生母地となる。