裂け目は心臓に届くか―Stanford B型大動脈解離で「起こらない合併症」を見抜く

大動脈解離は、大動脈の内膜に亀裂（エントリー）が生じ、血液が中膜内に流れ込んで大動脈壁が二層に裂け、本来の血管腔（真腔）と新たな腔（偽腔）が生じる病態である。

Stanford分類

解離の範囲に基づく分類で、治療方針の決定に直結する。 ・A型：上行大動脈に解離が及ぶもの（エントリーの位置は問わない）。原則として緊急手術の適応。 ・B型：上行大動脈に解離が及ばないもの（主に左鎖骨下動脈分岐部より末梢の下行大動脈以下）。合併症のない例は降圧・安静などの内科的治療が基本となる。

合併症の考え方

大動脈解離の合併症は、(1)外膜の破綻による破裂・出血、(2)解離が分枝に及ぶ、あるいは拡大した偽腔が真腔を圧迫することによる分枝の血流障害（臓器灌流障害〈malperfusion〉）、(3)上行大動脈・大動脈基部の病変による心臓関連の合併症に整理できる。 B型解離の範囲は下行大動脈以下であるため、(1)として血胸・縦隔血腫・後腹膜血腫、(2)として肋間動脈・腰動脈、腹腔動脈、上腸間膜動脈、腎動脈、腸骨動脈などの分枝の虚血による合併症が起こりうる。一方、(3)の心臓関連の合併症、すなわち冠動脈閉塞による急性心筋梗塞、心タンポナーデ、急性大動脈弁閉鎖不全症は、解離が上行大動脈・大動脈基部に及ぶA型に特徴的な合併症である。冠動脈は大動脈基部（バルサルバ洞）から分岐するため、上行大動脈に解離が及ばないB型では、解離が冠動脈に波及して心筋梗塞を起こす機序が成立しない。したがって、B型解離の合併症として可能性が最も低いのは急性心筋梗塞である。

DeBakey分類との対応

・Ⅰ型：エントリーが上行大動脈にあり、解離が弓部より末梢まで及ぶ（Stanford A型）。 ・Ⅱ型：解離が上行大動脈に限局する（Stanford A型）。 ・Ⅲ型：エントリーが下行大動脈にあり、上行大動脈に解離が及ばない（Stanford B型）。腹部に及ばないものをⅢa、腹部に及ぶものをⅢbとする。

Stanford型ごとの主な合併症

・A型に特徴的：心タンポナーデ（心膜腔への破裂）、急性大動脈弁閉鎖不全症（大動脈基部の解離による弁輪の変形・弁尖の支持喪失）、急性心筋梗塞（冠動脈閉塞）、脳虚血（腕頭動脈・総頸動脈の血流障害）、上肢の血圧左右差。 ・A型・B型の両方で起こりうる：血胸・縦隔血腫・後腹膜血腫などの破裂、対麻痺（肋間動脈・腰動脈を介した脊髄の血流障害）、腸管虚血、腎不全、肝機能障害、下肢虚血。

B型解離の治療

合併症のないB型解離は、降圧（β遮断薬などを用い、収縮期血圧100〜120 mmHg程度を目標とする）、心拍数のコントロール、鎮痛、安静による内科的治療が基本である。破裂・切迫破裂、臓器灌流障害、内科的治療に抵抗する疼痛や高血圧、急速な大動脈径の拡大などを伴う「complicated B型」では、エントリー閉鎖を目的とした胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）や外科手術を考慮する。慢性期には偽腔の拡大による解離性大動脈瘤の形成に注意し、画像による経過観察を続ける。