「徐々に」では起こらない―胸痛の問診で見抜く大動脈解離の本当の顔

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  頸部へ放散する痛み ―― 狭心症

   適切な組合せである。狭心症の胸痛は、前胸部（胸骨裏）の締めつけ感・圧迫感として自覚されることが多く、左頸部、下顎、歯、左肩から左上腕内側などへ放散することがある。これは心臓からの内臓求心性線維と、これらの体表部位からの体性感覚線維が脊髄の同じ髄節に入るために生じる関連痛である。労作性狭心症では発作は通常数分から15分以内に治まり、安静やニトログリセリン舌下投与で速やかに（多くは数分以内に）軽快する。冷汗を伴うこともある。

2. ×b.  針で刺したような痛み ―― 肋間神経痛

   適切な組合せである。肋間神経痛は、肋骨下縁に沿って走る肋間神経の刺激による痛みで、神経の走行に一致して肋骨に沿った帯状の範囲に、針で刺すような、あるいは電気が走るような鋭い痛みが突発的に出現する。痛む部位を指で示せる（限局している）ことが多く、咳嗽、深呼吸、体幹のひねりで誘発・増強されやすい。原因として帯状疱疹（皮疹出現前に痛みが先行することがある）、胸椎疾患、特発性などがある。

3. ×c.  呼吸性に変動する痛み ―― 胸膜炎

   適切な組合せである。胸膜は臓側胸膜（肺表面）と壁側胸膜（胸壁内面）からなり、痛覚神経（肋間神経や横隔神経）が分布するのは壁側胸膜である。胸膜に炎症が起こると、呼吸に伴って両胸膜がこすれ合ったり伸展されたりするため、深吸気や咳嗽で増強する鋭い痛み（胸膜性胸痛）となる。痛みを避けるために呼吸が浅くなることもあり、聴診で胸膜摩擦音を聴取することがある。なお、呼吸性変動は心膜炎、気胸、肺塞栓症（胸膜に及ぶ肺梗塞）などでもみられる。

4. ○d.  徐々に増強する胸背部の痛み ―― 大動脈解離

   適切でない組合せであり、これが正解である。大動脈解離は、大動脈の内膜に亀裂（エントリー）が生じて中膜が裂け、血液が流入して偽腔を形成する疾患である。痛みは解離が起こったその瞬間に始まり、発症直後に最も強い（突然発症・発症時最強）。性状は「引き裂かれるような」「刃物で刺されたような」激痛で、胸部から背部へ突き抜けるように感じられ、解離の進展に伴って痛みの部位が背部・腰部・腹部へと移動することがある。したがって「徐々に増強する」という経過は大動脈解離に典型的ではない。徐々に増強する胸痛であれば、むしろ心膜炎や胸膜炎などの炎症性疾患などを考える。

5. ×e.  食後の仰臥位で増強する痛み ―― 逆流性食道炎

   適切な組合せである。逆流性食道炎（胃食道逆流症：GERD）では、胃酸を含む胃内容物が食道へ逆流して食道粘膜を刺激し、胸骨裏の灼熱感（胸やけ）や胸痛を生じる。食後は胃内容量が多く、一過性下部食道括約筋弛緩も起こりやすいため逆流が増え、さらに仰臥位や前屈位では重力の助けがなくなって逆流しやすくなる。そのため、食後すぐに横になったときや夜間・早朝の就寝中に症状が出やすい。胸を手のひらでさするような訴え方をすることが多い。左側臥位より右側臥位で悪化しやすいともいわれる。